Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Utgreiing
  • Behandling og oppfølging
  • Styringssystemet er vurdert i kapittel 6.

Det blei påpeikt tre avvik frå krav i helselovgjevinga under dette tilsynet:

Avvik 1 :
Det er ikkje klårt kven som har ansvar ved psykoseposten ved Karmøy DPS på følgjande område:

  • kven av legane som har eit overordna medisinsk ansvar
  • journalansvar på systemnivå
  • oppfølging av nytilsette behandlarar

Avvik 2:

Karmøy DPS, Helse Fonna har ikkje sørgt for at poliklinikken har tilstrekkeleg med psykologspesialist- og psykiater-kompetanse.

Avvik 3:
Alle rutinar er ikkje kjende og følgde ved Karmøy DPS. Dette gjeld:

  • opplæring og oppfølging av nytilsette
  • tilbod om og igangsetting av arbeid med individuell plan
  • overføring av pasientar mellom ulike einingar i DPS-et
  • Dato 22.august 2008

Helga Arianson
revisjonsleiar
Paul Grude
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Karmøy DPS, Helse Fonna 16.-17. juni. 2008. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet med spesialisthelsetenesta i 2008 som vert utført på oppdrag frå Statens helsetilsyn. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

 

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Dei to sentera Karmøy DPS og Haugaland DPS, Psykiatrisk klinikk i Helse Fonna har felles administrativ leiing og felles inntak av pasientar. Pasientane blir til dels fordelte ut frå kvar dei høyrer til geografisk, og til dels etter kva verksemd som har naudsynt kompetanse. Karmøy DPS og Haugaland DPS har felles allmennpsykiatrisk poliklinikk, rehabiliteringspoliklinikk og ruspoliklinikk/PUT. Poliklinikken er leia av psykologspesialist. Psykologspesialist og psykiater er til stades ved poliklinikken på Karmøy kvar tysdag. Dei fire andre dagane er det psykologar og andre behandlarar utan spesialistkompetanse ved poliklinikken. Rettleiing av desse behandlarane føregår om tysdagane når spesialistane er der.

Karmøy DPS har ingen akuttfunksjon og pasientar med nyoppdaga psykose blir ikkje utgreidde ved dette DPS-et. Desse pasientane går til Haugesund sjukehus eller Haugaland DPS.

Karmøy DPS held til i nye og hensiktsmessige lokale og har to sengepostar: ein psykoseavdeling med 7 senger og ein tverrfagleg spesialisert rusavdeling med 10 senger. Sengeavdelingane har ein psykologspesialist i 80% stilling og to legevikarar som båe er spesialistar i psykiatri deler ei 100% stilling. Den eine legen har vore fast vikar i mange år. I mai 2008 blei det i tillegg tilsett ein psykiater i fast stilling. Legen kjem frå Tyskland og har det siste året har hatt opplæring i norsk og norsk helseteneste. Han er framleis under opplæring.

Karmøy DPS framstår såleis ikkje som eit fullverdig DPS, jf DPS-rettleiaren (IS-1388).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 4. april 2008. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 16. juni 2008.

Intervju
13 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 17. juni 2008.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfattar rutinar og tiltak for å sikre forsvarleg pasientbehandling i samband med:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Utgreiing
  • Behandling og oppfølging

5. Funn

Det blei funne tre avvik frå krav i helselovgjevinga under dette tilsynet.

Avvik 1 :

Det er ikkje klårt kven som har ansvar ved psykoseposten ved Karmøy DPS på følgjande område:

  • kven av legene som har eit overordna medisinsk ansvar
  • journalansvar på systemnivå
  • oppfølging av nytilsette behandlarar

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4a

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det var ulike oppfatningar av kven som hadde det overordna medisinske ansvaret ved psykoseposten
  • Ingen kunne opplyse om kven som hadde det overordna ansvaret for journalsystemet
  • Det var uklårt kven som hadde ansvaret for å følgje opp nytilsette behandlarar (utover at dei fekk fast rettleiing)

Avvik 2:

Karmøy DPS, Helse Fonna har ikkje sørgt for at poliklinikken har tilstrekkeleg med psykologspesialist- og psykiater-kompetanse.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4c

Avviket byggjer på følgjande:

  • Psykologspesialist og psykiater er berre til stades ved poliklinikken kvar tysdag.
  • Inntaksvurderingane blir i hovudsak gjennomført av ein person (psykologspesialist). Dette er sårbart. I tillegg utgjer det ein risiko for at medisinske tilstandar ikkje systematisk blir fanga opp og vurderte.
  • Skiftande legar fører til manglande kontinuitet i pasientbehandlinga og i samarbeid internt og eksternt.

Avvik 3:

Alle rutinar er ikkje kjende og følgde ved Karmøy DPS. Dette gjeld:

  • opplæring og oppfølging av nytilsette
  • tilbod om og igangsetting av arbeid med individuell plan
  • overføring av pasientar mellom ulike einingar i DPS-et

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4g

Avviket bygger på følgjande:

  • Nytilsette ved psykoseposten og poliklinikken får ikkje systematisk opplæring i interne rutinar. Fleire nytilsette kjenner ikkje til prosedyreboka og det er ikkje alle som kjenner til eller bruker det elektroniske systemet med prosedyrar som Helse Fonna har.
  • Det er ulike oppfatningar av kva oppfølging DPS-et skal gje når pasientar treng individuell plan og ikkje har det.
  • Rutinar for overføring av pasientar som har vore innlagt på psykoseposten og blir søkt overført til rehabiliteringspoliklinikken blir ikkje alltid følgde. Dette avviket frå eigne prosedyrar er ikkje følgd opp av leiinga. Konsekvensane er at pasientane ikkje alltid får det tilbodet om oppfølging som dei har behov for.
  • Uønskte hendingar blir melde på ulike måtar, og det elektroniske meldesystemet Synergi er ikkje kjent for alle.

6. Vurdering av styringssystemet

Omorganiseringar og skifte i fleire leiarstillingar gjer at Karmøy DPS framstår som ein organisasjon under etablering. Fleire tilhøve/sider ved styringa og leiinga av senteret har enno ikkje funne si form.

Det er fleire uavklarte organisatoriske forhold. Det er ikkje klårt kven av legane som har det overordna medisinske ansvaret på sengeposten. Det er heller ikkje klårt kven som er journalansvarleg på systemnivå og kven som har ansvaret for å følgje opp nytilsette behandlarar. Vi viser til avvik 1 og 3.

Tilviste pasientar blir fortløpande vurderte og prioriterte og kan kome raskt til dersom dei treng det. Vurderingane blir i hovudsak utført av psykologspesialist (poliklinikkleiar) aleine. Dette gjer ordninga sårbar. På grunn av dette og av fagleg omsyn bør det vurderast å trekke lege fast inn i denne oppgåva.

Helse Fonna, psykiatrisk klinikk har ikkje sørgt for at det er tilstrekkeleg fagleg kompetanse til stades ved poliklinikken på Karmøy DPS, jf. avvik 2. Dette gjeld både lege- og psykologspesialistar. Karmøy DPS har hatt vanskar med å rekruttere spesialistar og har i fleire år basert seg på vikarar i stillingar for psykiater i sengeposten. Sjølv om det har vore faste vikarar som kjem att i ein turnus, inneber dette ulike faglege vurderingar og skifte både for pasientar og personale som ikkje er ønskjeleg. Det er sett i verk fleire kompenserande tiltak som følgje av at det er lite personell med spesialistkompetanse ved Karmøy DPS, og verksemda kan difor ikkje karakteriserast som uforsvarleg. Det er lagt til rette for å halde ved like og utvikle fagkompetanse for alle yrkesgrupper.

Krav til verksemda og rutinar er tilgjengelige for dei tilsette, men alle er ikkje kjende med desse. Det fører til at alle rutinar ikkje er kjende og følgde av alle, jf. avvik 3.

Det er lett å ta opp svikt eller område som bør forbetrast. Avvik blir melde på fleire måtar, i stor grad munnleg. Synergi er ikkje kjend for alle. Svikt som blir meldt, blir som oftast, men ikkje alltid, retta opp av leiinga, jf. avvik 2 og 3.

Leiinga bruker erfaringar frå tilsette og frå brukarane til forbetring og utvikling av verksemda. Det blir gjennomført risikovurderingar. Leiinga gjennomgår drifta regelmessig, men har likevel ikkje fanga opp og sett i verk tilstrekkelege tiltak til å rette tilhøva, jf. avvik 1,2 og 3.

7. Regelverk

Lovverk som blei lagt til grunn ved tilsynet var:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Relevante forskrifter

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over då revisjonen blei førebudd:

  • Årleg melding 2007, Psykiatrisk klinikk, Helse Fonna
  • Rapportering 2007 Karmøy DPS
  • Statistikk drift
  • Organisasjonskart overordna HF, Psyk.klinikk og Karmøy DPS
  • Vidare om organisering, fellesdrift og innhald
  • Oversikt alle tilsette
  • Stillingsomtalar – ”Organisasjons- og fullmaktsstruktur”
  • Stillingsomtalar – Fagstillingar og funksjonsleiarar
  • Opplysningar om kor lang tid det tek før tilvisningar blir vurderte
  • Opplysningar om gjennomsnittlege ventetider
  • Statistikk over drifta ved DPS`et
  • Prosentdel reinnleggingar i 2007 var ca 30%
  • Diagnosestatistikk 2007
  • Frivilleg innl. vs. tvang
  • Samarbeidsavtalar med kommunane
  • Oversikt skriftlege faglege og administrative rutiner/prosedyrer innan dei område tilsynet omfatter
  • Opplysningar om rutinar for handtering av tilvisningar, inntak, vurdering
  • Opplysningar om rutinar for bruk av Individuell plan
  • Opplysningar om rutinar for avslutning av behandling
  • Opplæringsplan nytilsette
  • Opplysningar om kvalitetetsmål, resultat 2007 Mål for forbedringsarbeidet ved DPS-et
  • Opplysningar om evt. definerte risikoområde
  • Rutinar for rapportering, registrering og oppfølging av avvik
  • Internrevisjonar 2007/jan 2008
  • Opplysninger om rutinar og tiltak som leiinga i helseforetaket har sett i verk for å ha oversikt og undersøkje at styringssystemet (IK) fungerer.

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 25 journalar (tilvisning, vurdering, dokumentasjon frå behandlarar kring behandling og oppfølging og epikriser)
  • Døme på individuell plan med tiltaksplan for å førebygge reinnlegging

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev frå Helsetilsynet i Hordaland til Helse Fonna 2. april 2008
  • Melding om tilsyn, brev frå Helsetilsynet i Hordaland til Helse Fonna 4. april 2008
  • Dokumentasjon som Helsetilsynet i Hordaland hadde bedt om, brev med vedlegg frå Helse Fonna til Helsetilsynet i Hordaland 5.mai 2008
  • Program for tilsynet, brev med vedlegg frå Helsetilsynet i Hordaland til Helse Fonna 23. mai 2008

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Lise Kvalevaag

klinikkdirektør

 

X

 

Søren Nilzèn

Psykiater, psykosepost

X

X

 

Ola Myklatun

spesialsjukepleiar, psykosepost

X

X

X

Torhild Grimstvedt

spesialhjelpepleiar, psykosepost

X

X

X

Linda Nilsen

spesialsjukepleiar, psykosepost

X

X

X

Fabiola Pereria

psykolog, poliklinikk

X

X

X

Ingrid Gismarvik

fysioterapeut, poliklinikk

X

X

 

Ingrid Olsen Aasebø

psykolog, poliklinikk

X

X

X

Frank Stottmeister

overlege, psykosepost og poliklinikk

X

X

X

Trygve Bentsen

psykologspesialist, leiar for inntak psykosepost

X

X

X

Arne Andreas Døske

psykologspesialist, poliklinikkleiar

X

X

 

Svein Lauknes

DPS-leiar

X

X

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Helga Arianson, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, leiar
Einar Hovlid, assisterande fylkeslege, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Paul Grude, seniorrådgjevar, Helsetilsynet i Rogaland
Elisabet Romøren, psykologspesialist, Stavern, sakkunnig
Erlend Hangaard, psykiater, Ullevål sykehus, sakkunnig