Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i virksomheten
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen Røde Kors sykehjem 25.november 2008.

Tilsynet omfattet følgende områder: Demensutredning, legemiddelbehandling og journalføring.

Tilsynet ble gjennomført på post 3 som er en somatisk avdeling med 25 pasienter.

Det ble ikke gitt avvik eller merknad ved tilsynet. Utredning av demens, kriterier for å stille diagnose og retningslinjer for medikamentell behandling av demens er i samsvar med nasjonale retningslinjer på området.

Legemiddelbehandling ved posten er både hos legene og sykepleiere preget av en gjennomgående kritisk og bevisst holdning til å begrense legemiddelbruken. Gjennomsnittlig antall legemidler pr. pasient er lavt. Behovet for legemiddelbehandling blir jevnlig vurdert, indikasjoner gjennomgått og doser justert.

Pasientjournalen er delt mellom det elektroniske journalsystemet Profil og papirbasert journal. Leger og pleiepersonale dokumenterer jevnlig i Profil.

Dato: 24. desember 2008

Laila Nordheim Alme
revisjonsleder
Beate Helland
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Bergen Røde Kors sykehjem 25. november 2008. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder som tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold med lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke muligheter for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bergen Røde Kors sykehjem er en privat institusjon som eies av Bergen Røde Kors. Institusjonen er fordelt på tre bygg. Sykehjemmet, som har avtale med Bergen kommune, har 174 plasser fordelt på 6 langtidsposter, derav 2 demensposter med 25 og 15 plasser, en korttidsavdeling med 24 plasser og en palliativ avdeling med 14 plasser. I tillegg kommer en dagavdeling med 15 plasser.

Bergen Røde kors sykehjem har de siste fem årene vært igjennom en total ombygging til enerom med bad. Under hele byggeperioden har sykehjemmet vært driftet med fullt belegg.

Prosjektet ”Verdighetssenteret” har base ved Bergen Røde Kors Sykehjem. Dette er et internasjonalt kompetansesenter som skal bidra til informasjon, utdanning, opplæring, kompetanseutvikling og forskning.

Sykehjemmet har tre årsverk for leger, fordelt på fem personer. Det er innført døgnvakttjeneste for legene. Sykehjemmet har, i samarbeid med UiB, HiB, UiO og UiS, knyttet til seg fire PhD-prosjekter og ett postdoc prosjekt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 8.august 2008.

Oversikt over dokument virksomheten har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Åpningsmøte blei avholdt 25.november 2008.

Intervjuer:8 personer blei intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Pasientjournaler, inkludert medikamentkortene, til pasientene på post 3 ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 25.november 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet medisinsk utredning av pasienter med demens eller begynnende demensutvikling, legemiddelbehandling og journalføring.

5. Funn

Tilsynet ble gjennomført på post 3 som er en somatisk avdeling med 25 pasienter.

Innen områdene som tilsynet omfattet, ble det ikke avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgivningen.

6. Vurdering av styringssystemet i virksomheten

Det kommer ikke fram uklarheter i organiseringen. Sykehjemmet har hatt en stabil og tydelig medisinsk og sykepleiefaglig ledelse som gjennom flere år har bidratt til en organisasjon som tilstreber oppdatert av faglig kompetanse og en organisasjon som har en forbedringskultur. Den faglige ledelsen er kjent med områder der det er risiko for svikt.

Det er ikke avdekket manglende faglig kompetanse på post 3. Pasienter med kognitiv svikt blir utredet og behandlet forsvarlig, men det er nylig utarbeidet ny rutine for utredning av demens for å standardisere og forbedre dette. Når det gjelder legemiddelbehandling er det en gjennomgående kritisk og bevisst holdning til å begrense legemiddelbruken, både hos legene og sykepleiere. Gjennomsnittlig antall legemiddel pr pasient er lavt. Behovet for legemiddelbehandling blir jevnlig vurdert, indikasjoner gjennomgått og doser justert. Legene og pleiepersonale dokumenterer jevnlig i Profil.

Det er lett å ta opp svikt og forslag til forbedring. Forhold blir rettet opp på lavest mulig nivå. Det er jevnlige møter der ledelsen gjennomgår driften.

7. Regelverk

Lovverk som blir lagt til grunn ved tilsynet:

  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 14. november 1988 nr 653 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, oversendt under forberedelsen av tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Orientering om Bergen Røde Kors sykehjem, overordnet målsetting
  • Stillingsinstrukser
  • Stillingsinstruks for sjefssykepleier, godkjent 27.april 1999
  • Stillingsinstruks for oversykepleier, godkjent 20.januar 2004
  • Stillingsinstruks for avdelingssykepleier, godkjent 20.april 2004
  • Stillingsinstruks for ass. avdelingssykepleier/gruppeleder, godkjent 20. januar 2004
  • Stillingsinstruks for sykepleier, godkjent oktober 2000
  • Stillingsinstruks for sykepleier natt, godkjent 10.januar 2005
  • Anvisning og attestasjonsmyndighet
  • Kvalitetssikringssystem – innholdsfortegnelse
  • Profil- kvalitetssikringssystem
  • Bemanningsoversikt - pleieavdelingene
  • Kurs oversikt- div. interne kurs
  • Kvalitetshåndbok – legemidler
  • Smerteskala MOBID-2
  • Prosedyre G – 29 registrering av smerte
  • Prosedyre for legemiddelhåndtering
  • Andre prosedyrer knyttet til legemiddelbruk
  • Legemiddelinformasjon frå farmasøyten
  • Årsrapport 2007 fra Avd. for farmasøytisk rådgivning
  • Oversikt over ansatte som er skrevet inn i NY turnus
  • Legemiddelkort fra avdeling

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

  • Pasientjournaler frå post 3
  • Kvalitetshåndbok, to permer for kvalitetssystem som inneholdt diverse prosedyrer
  • Pasienthåndbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev av 8. august 2008 fra Helsetilsynet i Hordaland til Bergen Røde Kors sykehjem med melding om tilsyn
  • Brev av 8. oktober og 7. november 2008 fra Bergen Røde Kors sykehjem til Helsetilsynet i Hordaland med dokumentasjon om virksomheten.
  • Brev av 14.november 2008 fra Helsetilsynet i Hordaland til Bergen Røde Kors sykehjem med program for tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Elisabeth Bøthun

Avdelingssykepleier

x

x

x

Camilo M.Canete

Sykepleier

x

x

x

Jenny Abrahamsen

Overlege

x

x

x

Bente Paulsen

Oversykepleier

x

x

x

Elin Sjursen

Sjefsykepleier

x

x

x

Bettina Husebø

Avdelingsoverlege

x

x

x

Børge Solberg

Direktør

x

x

x

Torunn Anfinsen

Ergoterapeut

x

x

x

Steinar Løland

Helse- og sosialrådgiver

x

 

x

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok: Helga Arianson, Laila Nordheim Alme (leder), Beate Helland