Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet  

Sammendrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Domkirkehjemmet 21. oktober 2008.

Tilsynet omfattet demensutredning, legemiddelbehandling og journalføring.

Tilsynet ble gjennomført på avdeling Marken som er en somatisk avdeling med 22 pasienter. Det ble ikke gitt avvik eller merknad ved tilsynet. Pasienter med begynnende demens blir utredet etter anbefalte retningslinjer og det blir iverksatt behandling som jevnlig blir evaluert.

Legmiddelbehandlingen fremstår som faglig forsvarlig med tanke på valg av medikamenter, medikamentkombinasjoner, dosering, dosejustering og medikamentgjennomgang. Pasientjournalen er oppdatert og inneholder relevante og nødvendige opplysninger.

Ledelsen foretar risikovurderinger innenfor de reviderte områdene i sykehjemmet og tjenestetilbudet blir jevnlig evaluert.

Dato: 28. oktober 2008

Laila Nordheim Alme
revisjonsleiar
Helga Arianson
revisor

 

 

1. Innledning 

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Domkirkehjemmet 21. oktober 2008. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Domkirkehjemmet eies av Stiftelsen Domkirkehjemmet i Bergen. Sykehjemmet, som har driftsavtale med Bergen kommune, har 96 plasser fordelt på tre boavdelinger, hver med 22 plasser og tre boavdelinger, hver med ti plasser for pasienter med demensdiagnose. I tillegg har sykehjemmet dagavdeling og aktivitetsavdeling. Pasientjournalen er elektronisk. Sykehjemsoverlege er ansatt i hel stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 6. august 2008

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Åpningsmøte ble avholdt 21. oktober 2008

Intervjuer: 5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet er gitt i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Pasientjournaler, inkludert medikamentkortene, til pasientene på avdeling Marken ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 21. oktober 2008

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet demensutredning, legemiddelbehandling og journalføring.

5. Funn

Tilsynet ble gjennomført på avdeling Marken som er en somatisk avdeling med 22 pasienter. Det ble ikke gitt avvik eller merknad ved tilsynet. Pasienter med begynnende demens blir utredet etter anbefalte retningslinjer og det blir iverksatt behandling som jevnlig blir evaluert.

Legmiddelbehandlingen fremstår som faglig forsvarlig med tanke på valg av medikamenter, medikamentkombinasjoner, dosering, dosejustering og medikamentgjennomgang. Pasientjournalen er oppdatert og inneholder relevante og nødvendige opplysninger.

Ledelsen foretar risikovurderinger innenfor de reviderte områdene i sykehjemmet og tjenestetilbudet blir jevnlig evaluert.

6. Regelverk

Lovverk som blir lagt til grunn ved tilsynet:

  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 14. november 1988 nr 653 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, oversendt under forberedelsen av tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Rutiner for ansvarshavende sykepleier
  • Rutiner for ansatte ved beboeravdelinger
  • Havårsplan for aktivitetsavdelingen
  • Rutiner for nyansatte (Velkommen som medarbeider)
  • Rutiner for nye beboere
  • Samarbeidsavtale med tannhelsetjenesten
  • Samarbeidsavtale med fysio- og ergoterapitjenesten
  • Møteplan for sykehjemmet, internt og sykehjemmets styre
  • Oversikt over ansatte og stillinger i boavdelingene
  • Internopplæring
  • Oversikt over andre ansatte
  • Rapport fra siste driftsoppfølging med Bergen kommune
  • Rapport fra siste tilsyn fra Farmasøytisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus
  • Avvikshåndtering
  • Legemiddelhåndtering vi Domkirkehjemmet
  • Legemiddelkort fra avdeling Marken

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

  • 22 pasientjournaler fra avdeling Marken
  • Arbeidsperm nord og sør
  • Beboerperm, medikamenter, signaturer, observasjoner, blodprøvesvar nord og sør

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev av 6. august 2008 fra Helsetilsynet i Hordaland til Domkirkehjemmet med melding om tilsyn
  • Brev av 15. september og 6. oktober 2008 fra Domkirkehjemmet til Helsetilsynet i Hordaland med dokumentasjon om virksomheten
  • Brev av 9. oktober 2008 fra Helsetilsynet i Hordaland til Domkirkehjemmet med program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Aas, Sol Bjørg

Avdelingssykepleier

x

x

x

Bjørke, Sissel

Sjefsykepleier

x

 

x

Drange, Turid L.

Sekretær, plasstillitsvalgt Delta

x

 

x

Elseth, Ørnulf Axel

Styreleder

x

 

x

Hove, Audhild Underset

Sykepleier

x

x

x

Nilsen, Birgit S.

Aktivitør, hovedtillitsvalgt Delta

x

 

x

Nordset, Per B.

Overlege

x

x

x

Stray, Aase Ramtoft

Institusjonssjef

x

x

x

Thomsen, Kirsti

Sykepleier

x

x

x

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Helga Arianson, Beate Helland og Laila Nordheim Alme (leder)