Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Sammendrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter den 29. oktober 2008. Denne rapporten gjer greie for dei to avvika som vart påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Inntak og behandling
  • Samarbeid med kommunale tenester i samband med utskriving
  • Journalføring

Institusjonen er liten og det er lita utskifting av helsepersonell. Det er innarbeida praktiske rutinar for arbeidet som skal gjerast og regelmessige møte for tilsette, kvalitetsutvalet og leiarane.

Størstedelen av pasientane ved Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter vert direkte overførte frå andre einingar i spesialisthelsetenesta. Rehabiliteringssenteret har avtale om direkte mottak av pasientar frå Kysthospitalet i Hagevik, Stord sjukehus og Haugesund sjukehus. Inntaksteamet behandlar difor i hovudsak tilvisingar frå primærlegane.

Legetenesta er lita sett i forhold til pasientgruppene senteret skal gje rehabiliteringstilbod til. Meir legetid, vidareutvikling av samarbeid, internt og med andre verksemder i spesialist-helsetenesta, samt regelmessig evaluering av resultat, kan bidra til å styrkje og utvikle tilbodet. Senteret har ansvaret for behandlinga av pasientane under opphaldet, men manglar rutinar for å gjere medisinsk faglege vurderingar av pasientane ved innkomst og før utskriving, og for å sende epikrise til fastlege. Arbeid med overgang til elektronisk pasientjournalsystem er ikkje fullført.
Ved tilsynet vart det påpeikt to avvik frå krav i helselovgjevinga:

Avvik 1:

Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter har ikkje rutinar for at det vert gjort medisinsk faglege vurderingar av alle pasientar ved innkomst og utskriving. Det er ikkje etablert rutinar for å sende epikrise til fastlege.

Avvik 2:

Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter har ikkje ein samla journal med relevante og nødvendige opplysningar for kvar einskild pasient.

Dato: 27. november 2008

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Karen Reimers
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter den 29. oktober 2008. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året. Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter er ein privat rehabiliteringsinstitusjon, og har avtale med Helse Vest om 32 plassar for pasientar som har gjennomgått operasjonar, eller som har kreft, hjarte- karsjukdom, lungesjukdom, revmatiske lidingar, nevrologiske lidingar, slag og mild/moderat hovudskade.

Størstedelen av pasientane (om lag 75 %) blir direkte overførte frå andre einingar i spesialisthelsetenesta. Dei andre (om lag 25%) blir tilviste frå fastlegar. Tilvisingar frå legar i kommunane vert vurderte av inntaksteamet som er samansett av lege, leiande fysioterapeut, avdelingssjukepleiar og styrar.

Lege er tilsett i 20% stilling. Det er ikkje lagt opp til at lege skal vere til stades på dagtid. Kommunal legevakt blir nytta ved akutt behov for legehjelp. Ved behov for spesialistvurderingar, tek helsepersonellet ved senteret i mange tilfelle kontakt med legespesialistar ved Kysthospitalet i Hagevik for informasjon, vurdering og rettleiing om vidare behandling.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt den 20. august 2008

Opningsmøte blei halde den 29. oktober 2008

Intervju: 7 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde den 29. oktober 2008

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta følgjande tema:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Inntak og behandling
  • Samarbeid med kommunale tenester
  • Journalføring

5. Funn

Avvik 1:

Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter har ikkje rutinar for at det blir gjort medisinsk faglege vurderingar av alle pasientar ved innkomst og utskriving. Det er ikkje rutinar for å sende epikrise til fastlege etter opphald ved senteret.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4g, jf. Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, og Forskrift om pasientjournal § 9.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det vert ikkje gjort medisinsk faglege vurderingar av alle pasientar ved innlegging og før utskriving. Unntaka er tilfelle der anna helsepersonell ved institusjonen ønskjer ei medisinsk fagleg vurdering av pasienten.
  • Gjennomgang av 30 pasientjournalar viste at berre eit fåtal av desse pasientane var vurderte av lege under opphaldet.
  • Det vert ikkje sendt epikrise til fastlege etter opphald ved senteret.

Kommentar: Etter forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4g, skal den ansvarlege for verksemda sørgje for at det er nødvendige faglege og administrative rutinar for å oppfylle krav i helselovgjevinga. Det skal kontrollerast om rutinane blir følgde og om dei er føremålstenlege. Kravet til forsvarleg verksemd jf. spesialisthelsetenestelova § 2-2, inneber og krav til forsvarleg organisering og at det blir gjennomført organisatoriske og systemmessige tiltak som gjer det mogleg for helsepersonellet å oppfylle plikta til forsvarleg verksemd.

Avvik 2:

Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter har ikkje ein samla journal med relevante og nødvendige opplysningar for kvar pasient.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om pasientjournal §§ 4, 5 og 8, jf. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Pasientopplysningar vert førte i forskjellige dokument og oppbevarte i ulike permar på forskjellige stader. Det går ikkje fram av dokumenta kor ein finn dei ulike opplysningane om kvar einskild pasient.
  • Ved gjennomgang av 30 pasientjournalar, var det legenotat berre i eit par av desse.
  • Pasientjournalen inneheld ikkje alltid innkomstnotat med vurdering av pasientens tilstand ved innlegging.
  • Rehabiliteringssenteret har ikkje utpeikt ein journalansvarleg.

Kommentar: Omgrepet ”pasientjournal” er definert i Forskrift om pasientjournal § 3. Plikta til å føre journal gjeld for alt helsepersonell. Alle verksemder som yter helsehjelp har plikt til å opprette journalsystem jf. Lov om helsepersonell § 40 og pasientjournalforskrifta § 4. Hovudregelen er at det skal vere ein samla journal for kvar pasient. Dersom dette ikkje er tenleg, kan journalen delast i ein hovudjournal og ein tilleggsjournal. Då skal det gå fram av hovudjournalen at det finst ein tilleggsjournal og kva opplysningar denne inneheld. Verksemda har og plikt til å oppbevare journalane slik at dei ikkje blir skada eller øydelagt, og slik at uvedkomande ikkje får tilgang til dei.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter er ein liten institusjon og det er lite utskifting av helsepersonell. I prinsippet er det klart korleis ansvaret for administrative og faglege oppgåver er fordelt. Det er innarbeida praktiske rutinar for arbeidet som skal gjerast.

Legetenesta er lita sett i forhold til pasientgruppene senteret har avtale om å gje rehabiliteringstilbod til. Samarbeidet mellom dei ulike faggruppene om planlegging av opphaldet for dei enkelte pasientane er forholdsvis avgrensa.

Meir legetid og lege som er til stades på dagtid samt vidareutvikling av samarbeid, internt og med andre delar av spesialisthelsetenesta, vil styrkje tenestetilbodet. Senteret har ansvaret for behandlinga av pasientane under opphaldet, men manglar rutinar for å gjere medisinsk faglege vurderingar av pasientane ved innkomst og før utskriving, og for å sende epikrise til fastlege. Overgang til elektronisk pasientjournal vil sikre ein samla journal. Gjennomgang av rutinar og evaluering av resultat kan bidra til forbetring og vidareutvikling av tenestene.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om stalig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr, 63 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 12. januar 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten m.v.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan 

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over tilsett helsepersonell, namn og stillingsstorleik
  • Stillingsomtaler
  • Døgnrytmeplan for hjelpepleiar
  • Informasjon om risikoområde
  • Avviksperm
  • Kompetanseplan for fysioterapiavdelinga
  • Kopi av kontrollskjema for påfyll av medisin i dosett
  • Kopi av infeksjonsskjema
  • Kartleggingsskjema/handlingsplan
  • Informasjon om avviksregistrering
  • Kopi av tilvisingsskjema, med rettleiing til utfylling
  • Kopi av svar på tilvising frå Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter
  • Pasientstatistikk for Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter.
  • Årsmelding for 2007
  • Kopi av avtale med HelseVest om kjøp av opptrenings- og rehabiliteringstenestar, dagsett den 7. januar 2008
  • Revisjonsrapport 1. halvår 2008
  • Revisjonsmelding for 2007
  • Revisjonsrapport 2. halvår 2007
  • Informasjon til pasientar ved Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter
  • Evalueringsskjema for pasientar ved Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter

Dokumentasjon som vart gjennomgått under tilsynet:

  • Pasientjournalane for dei 10 pasientane som er sist tilviste til Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter frå andre verksemder i spesialisthelsetenesta, svara til pasientane og tilvisande instansar.
  • Pasientjournalane for dei 10 pasientane som er sist tilviste til Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter frå kommunehelsetenesta, svara til pasientane og tilvisande instansar.
  • Pasientjournalane med dei 5 siste avslaga på tilvisingar til Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter, svara til pasientane og tilvisande instansar.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn oversendt Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter i brev 20. august 2008.
  • Dokumentasjon oversendt i samband med førebuing av tilsynet, motteken hos Helsetilsynet i Hordaland den 22. september 2008.
  • Program for tilsynet, oversendt til Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter i brev av 10. oktober 2008.
  • Korrigert program for tilsynet, oversendt til Ravneberghaugen Rehabiliteringssenter i brev av 27. oktober 2008. 

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Oddvar Sandtorv

Styrar

X

X

X

Elfrid T. Birkeland

Hjelpepleiar

X

X

X

Birte Magnussen

Fysioterapeut

X

X

X

Margunn Søraas

Leiande fysioterapeut

X

X

X

Liv Bente Turøy

Avdelingssjukepleiar

X

X

X

Hilde T. Lekven

Sjukepleiar

X

X

X

Erik Bøe

Tilsynslege

 

X

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Trond Ketil Haugstvedt
Rådgjevar Karen Reimers
Seniorrådgjevar Anne Grete Robøle, leiar