Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Velferdssenteret, Radøy kommune 5. mars 2008. Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Tilsynet undersøkte om Radøy kommune har styring og kontroll med at krav i helselovgjevinga som gjeld utgreiing og oppfølging av pasientar med alders demens, tilbod om aktivitet og rehabilitering av pasientane og føring av pasientjournal ved Velferdssenteret, blir oppfylte.

Ansvaret for planlegging, iverksetting, oppfølging og evaluering av verksemda ved Velferdssenteret ligg til linjeleiinga. Leiinga er merksam på at det er behov for å utvikle og harmonisere praksis på fleire område.

Det er hittil ikkje gjort vurderingar av sårbarheit og risiko for svikt i tenestetilbodet ved sjukeheimen og vurdert om noverande praksis (rutinar) er dekkjande og fungerer godt nok i høve til tenestene sjukeheimen skal gi. Det manglar rutinar for enkelte sentrale oppgåver. Alle uønskte hendingar blir ikkje melde og det er ikkje avklart korleis slike meldingar skal oppsummerast og brukast i forbetringsarbeid. Det er ikkje gjennomført møte eller andre tiltak som kan beskrivast som leiinga sin gjennomgang av den faglege verksemda ved Velferdssenteret.

Innan dei områda tilsynet omfatta, blei det påpeikt tre avvik frå krav i helselovgjevinga.

Avvik 1:

Velferdssenteret manglar rutinar for enkelte sentrale arbeidsoppgåver i høve til oppfølging av pasientane. Rutinar for melding om uønskte hendingar blir ikkje alltid følgde.


Avvik 2:

Velferdssenteret har per i dag ikkje eit journalsystem med ein journal for kvar pasient som inneheld nødvendige og relevante opplysningar.


Avvik 3:

Leiinga har ikkje ordningar for risikovurdering og for overvaking og gjennomgang av den faglege verksemda ved Velferdssenteret.

Dato: 4. april 2008

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Trond Ketil Haugstvedt
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Velferdssenteret, Radøy kommune 5. mars 2008. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Velferdssenteret har 25 plassar fordelt på tre avdelingar, ei skjerma eining for alders demente, ei langtids- og ei korttidsavdeling.

Rådmannen er næraste overordna for einingsleiar. Noverande einingsleiar ved Velferdssenteret begynte i stillinga 1. januar 2008. Einingsleiar er og leiar for Hordabøheimen (aldersheim). Denne blir nedlagt og personellet blir flytta til Velferdssenteret som skal ta i bruk 15 nye plassar frå oktober 2008.

Etter at ny einingsleiar byrja i stillinga er det innført ny turnus for pleiepersonellet.

Det er ikkje sjukepleiar på alle vakter, men oppretta ei ordning med bakvakt som kan kontaktast ved behov. Sjukeheimslege er tilsett i 10% stilling (3,75 timar per veke). Etter avtale mellom legen og sjukeheimen, kan sjukepleiar på vakt, evt. sjukepleiar i bakvakt, også kontakte legen andre dagar i og utanom kontortid. Ordninga med sjukepleiar i bakvakt er oppretta grunna permisjon.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 21. januar 2008

Dokumentgjennomgang blei utført 3. mars 2008, jf. kap. 7.

Opningsmøte blei halde 5. mars 2008.

Intervju
11 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 5. mars 2008.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokument som vart gjennomgått under tilsynet, går fram av kapittel 7.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet var avgrensa til å undersøkje om Radøy kommune har styring og kontroll med at krav i helselovgjevinga som gjeld utgreiing og oppfølging av pasientar med alders demens, tilbod om aktivitet og rehabilitering av pasientane og føring av pasientjournal ved Velferdssenteret, blir oppfylte.

5. Funn

Avvik 1:

Velferdssenteret manglar rutinar for enkelte sentrale arbeidsoppgåver i høve til oppfølging av pasientane. Rutinar for melding om uønskte hendingar blir ikkje alltid følgde.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4g, jf. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene§ 3 og Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Sjukeheimen har ikkje rutinar for regelmessig oppfølging av personar som har fått ein demens diagnose og som ikkje blir innkalla til regelmessig oppfølging i spesialisthelsetenesta.
  • Sjukeheimen har ikkje rutinar for å vurdere fysisk funksjonsevne og setje i verk aktuelle tiltak for å vedlikehalde og om mogeleg betre funksjonsevne.
  • Skriftlege prosedyrar for å ivareta grunnleggjande behov er ikkje utarbeidde.
  • Talet på meldingar om uønskte hendingar er lågt. Det er ulike oppfatningar av kva hendingar som skal meldast. Personell som har meldt ifrå om andre uønskte hendingar enn feil ved utlevering av medisin, har ikkje fått tilbakemelding om korleis meldingane blir følgde opp. Alle uønskte hendingar blir ikkje melde, og mottekne meldingar er hittil ikkje brukte i forbetringsarbeid ved sjukeheimen.

Kommentar:
Etter Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene skal verksemder som yter pleie- og omsorgstenester ha eit sett av skriftlege rutinar som skal bidra til at grunnleggjande behov blir ivaretekne, mellom anna rutinar for nødvendig medisinsk undersøking og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpassa tilstanden til den enkelte. Fagleg vurdering, fortrinnsvis tverrfagleg vurdering, av helsetilstand og funksjon er nødvendig for å gjennomføre målretta tiltak med sikte på å vedlikehalde eller betre funksjon.

Rutinar for å avdekkje, rette opp og førebyggje uønskte hendingar skal bidra å førebyggje svikt, så langt det er råd hindre at same hending gjentek seg, og bruke informasjon om slike hendingar i arbeidet med kontinuerleg betring av verksemda. Det er verksemda sjølv som på grunnlag av storleik, aktivitetar og risikoforhold, avgjer om og korleis dei skriftlege rutinane skal vere på dette området.

Avvik 2:

Velferdssenteret har per i dag ikkje eit journalsystem med ein journal for kvar pasient som inneheld nødvendige og relevante opplysningar.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Forskrift om pasientjournal §§ 4, 5 og 8, jf. Lov om helsepersonell § 39 og § 40 og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Pasientopplysningar og dokumentasjon av tilstand og tiltak er hittil dokumentert på forskjellige stader. Pasientjournalane på sjukeheimen inneheld difor ikkje relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasientane.
  • Innkomstnotat mangla i 21 av 25 pasientjournalar som blei gjennomgått. Det er lang tid mellom legenotat og få opplysningar om tilstand, behandlingstiltak og effekt av behandling. I fleire journalar er det også lenge mellom notat/rapport frå pleiepersonell. Det manglar opplysningar om fysioterapi. Det er og få opplysningar om fysisk funksjon og aktivitet.
  • Pleiepersonellet har ulik praksis for å dokumentere i pasientjournal. Då tilsynet blei gjennomført var sjukeheimen i ferd med å gå over til eit elektronisk pasientjournalsystem. Det var gitt grunnopplæring, men ikkje utarbeidd og sett i verk rutinar for korleis journal skal førast.

Kommentar:
Omgrepet ”pasientjournal” er definert i Forskrift om pasientjournal § 3. Plikta til å føre journal gjeld for alt helsepersonell. Alle verksemder som yter helsehjelp har plikt til å opprette journalsystem jf. Lov om helsepersonell § 40 og pasientjournalforskrifta § 4. Hovudregelen er at det skal vere ein samla journal for kvar pasient. Dersom dette ikkje er tenleg, kan journalen delast i ein hovudjournal og ein tilleggsjournal. Då skal det gå fram av hovudjournalen at det finst ein tilleggsjournal og kva opplysningar denne inneheld. Verksemda har plikt til å oppbevare journalane slik at dei ikkje blir skada eller øydelagt, og slik at uvedkomande ikkje får tilgang til dei.

Avvik 3:

Leiinga har ikkje ordningar for risikovurdering og for overvaking og gjennomgang av den faglege verksemda ved Velferdssenteret.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 f og h.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Administrativ leiing har ikkje etterspurt resultat frå risikovurdering eller frå gjennomgang av den faglege verksemda.
  • Oppgåver til sjukeheimslege er ikkje gjennomgått med sikte på avklaring av om det er nødvendig kontinuitet i legetenesta, om det er klart kva oppgåver/funksjonar sjukeheimslege skal ha og om det er samsvar mellom avsett tid og definerte oppgåver, jf, avvik nr. 1.
  • Oppgåver til fysioterapeut er ikkje gjennomgått med sikte på avklaring av kva oppgåver/funksjonar fysioterapeut skal ha i samband med vurdering av funksjon, planlegging og gjennomføring av tiltak for å vedlikehalde, eventuelt betre, aktivitets- og funksjonevna til pasientane, og om det er samsvarer mellom oppgåvene og avsett tid, jf, avvik nr 1.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Ansvaret for planlegging, iverksetting, oppfølging og evaluering av verksemda ved Velferdssenteret ligg til linjeleiinga. Leiinga er merksam på at det er behov for å utvikle og harmonisere praksis på fleire område, enkelte tiltak som t.d. omlegging av turnus for pleiepersonellet er gjennomført.

Det er hittil ikkje gjort vurderingar av sårbarheit og risiko for svikt i tenestetilbodet ved sjukeheimen. Det er ikkje sjukepleiar på alle vakter. Sjukeheimslege kan kontaktast utanom den faste frammøtetida. Tida legen er på sjukeheimen kvar veke går i hovudsak med til vurdering av akutte/nyleg oppståtte problemstillingar. Ferie og anna fråver kan medføre at det ikkje er lege på sjukeheimen kvar veke. Sjukeheimen blir utvida frå oktober 2008. Lokal norm for legetenester i sjukeheimen er ikkje fastsett.

Det er ikkje vurdert om noverande praksis (rutinar) er dekkjande og fungerer godt nok i høve til oppgåvene sjukeheimen har ansvar for. Det manglar rutinar for enkelte sentrale oppgåver. Dette aukar risikoen for svikt.

Alle uønskte hendingar blir ikkje melde og det er ikkje avklart korleis slike meldingar skal oppsummerast og brukast i forbetringsarbeid. Det er ikkje gjennomført møte eller andre tiltak som kan beskrivast som leiinga sin gjennomgang av den faglege verksemda ved Velferdssenteret. Slike tiltak skal gjerast regelmessig. Den planlagde utvidinga av drifta aktualiserer ytterlegare ein slik gjennomgang.

7. Regelverk

  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

 

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Resultateiningar – ansvar for eige lønsbudsjett, sak.nr. 014/07 til formannskapet
  • Brev av 11. januar 2008 til einingsleiarar
  • Organisasjonskart for Radøy kommune
  • Stillingsomtale rådgjevar helse og omsorg
  • Ansvarsområde for avdelingssjukepleiarar på institusjonar i Radøy kommune, datert 28. mai 2001
  • Ansvarsområde for assisterande avdelingssjukepleiar i institusjon i Radøy kommune, datert 28. mai 2001
  • HMT pleie og omsorg, datert 28. mai 2001
  • Avtale mellom Radøy kommune og fast tilsette legar, datert 1. september 2000
  • Oversikt over tilsette ved Velferdssenteret
  • Kompetanseutviklingsplan for Radøy kommune 2005 – 2008, kommunestyresak 050/05
  • Prosedyre om informasjon til nytilsette og vikarar, datert 7. november 2005
  • Organisering og leiing av helsetenesta
  • Oppgåver og mål for sjukeheimen, og rutinar for å sikre ressurstilgang
  • Oppsummering rapport farmasøytisk tilsyn 15. januar 2008
  • Årsmelding Velferdssenteret 2007
  • Demensomsorg i Radøy kommune, datert 5. oktober 2000

Dokumentasjon som blei gjennomgått 3. mars 2008 i samband med tilsynet:

  • 25 pasientjournalar
  • Perm med meldingar om uønskte hendingar
  • Perm ”Internkontrollsystem for Velferdssenteret”, datert 14. mai 2005

Korrespondanse mellom Radøy kommune og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 21. januar 2008 til Radøy kommune
  • Dokumentasjon frå Radøy kommune, brev av 13. februar 2008 til Helsetilsynet i Hordaland med vedlegg
  • Program for tilsynet, brev av 18. februar 2008 til Radøy kommune
  • E-post 26. februar 2008 frå Radøy kommune om endringar i programmet
  • Korrigert program, brev av 26. februar 2008 til Radøy kommune

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Benonysson, Elin

Hjelpepleiar

x

x

x

Brattetaule, Anne Berge

Einingsleiar

x

x

x

Ervik, Mette

Sjukepleiar

x

x

x

Fotland, Christian

Rådmann

x

x

x

Mellingen, Ester

Hjelpepleiar

 

x

x

Stang, Anne Marie Horpestad

Fysioterapeut

x

x

x

Taule, Eva Karin

Sjukepleiar

x

x

x

Tufte, Haldis

Hjelpeleiar

x

x

x

Vetås, Marie Louise

Ass. einingsleiar

x

x

x

Vågenes, Elin

Hjelpepleiar

x

x

x

Aag, Halvard

Sjukeheimslege

 

x

 

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Trond Ketil Haugstvedt
Førstekonsulent Karen Reimers
Seniorrådgjevar Anne Grete Robøle, leiar