Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet blei det ikkje funne avvik frå lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Bergen HF, Nevroklinikken, Spinaleininga, i tidsrommet 25. – 28. november 2008. Denne rapporten gjer greie for funna innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Tilsynet undersøkte om Helse Bergen HF, Nevroklinikken, Spinaleininga, ser til at vikarar har nødvendige formelle og reelle kvalifikasjonar og at dei får opplæring og rettleiing i høve til aktuelle arbeidsoppgåver. Det vart og undersøkt om det blir gjort risikovurderingar i tilknyting til bruken av vikarar, om uønske hendingar blir brukte til forbetring, og om leiinga ser til at styringa fungerer som føresett.

Innan tema for tilsynet vart det ikkje avdekt forhold som var i strid med krav i helselovgjevinga. Det vart heller ikkje gjeve merknader.

Spinaleininga rekrutterer vikarar for sjukepleiarar gjennom vikarbyrået til helseføretaket. Formelle og reelle kvalifikasjonar blir kontrollerte. Vikarane får ei kort innføring i oppgåvene og når vikaren er ukjent frå før, også ei kort omvising. Fast tilsette på vakt gjev rettleiing ved behov. Det vert gjort konkrete vurderingar av kva oppgåver dei enkelte vikarane skal ha. Det vert og gjeve melding til vikarbyrå dersom arbeidstakaren ikkje har tilfredsstillande kompetanse. Synergi blir brukt til å melde ifrå om uønskte hendingar. Meldingane blir gjennomgått og det blir sett i verk tiltak for å redusere risiko for svikt. Leiinga har ordningar for å følgje med på verksemda og om styringa fungerer slik som føresett.

Dato: 18. desember 2008

Trond Ketil Haugstvedt
revisjonsleiar
Anne Grete Robøle
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Nevroklinikken, Spinaleininga 25. – 28. november 2008. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Det er ikkje legevikarar ved Spinaleininga.

Ulike forhold har medført at det sommaren og hausten 2008 har vore stort behov for sjukepleievikarar. Denne situasjonen er i ferd med å bli betre, mellom anna som følgje av at fast tilsette byrjar att etter at permisjonstida er ute.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart sendt 24. september 2008.

Opningsmøte vart halde 25. november 2008.

Intervju: 16 personar blei intervjua.

Sluttmøte vart halde 28. november 2008.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet undersøkte om Helse Bergen HF, Nevroklinikken, Spinaleininga, ser til at vikarar har nødvendige formelle og reelle kvalifikasjonar og at dei får opplæring og rettleiing i høve til oppgåver dei skal ivareta. Det vart og undersøkt om det blir gjort risikovurderingar i tilknyting til bruken av vikarar, om uønske hendingar blir brukte til forbetring, og om leiinga ser til at styringa fungerer som føresett.

5. Funn

Innan tema for tilsynet vart det ikkje avdekt forhold som var i strid med krav i helselovgjevinga. Det vart heller ikkje gjeve merknader.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart Nevroklinikken
  • Fullmaktsmatrise klinikkdirektør
  • Fullmaktsmatrise avdelingssjef
  • Stillingsbeskriving sjukepleiefagleg ansvarleg
  • Stillingsbeskriving avdelingssjef Nevrologisk avdeling
  • Stillingsbeskriving kontorleiar Nevrologisk avdeling
  • Stillingsbeskriving avdelingssjukepleiar Nevrologisk avdeling
  • Oversikt over personell ved Spinaleininga
  • Oversikt over vikarar ved Spinaleininga 2. januar 2007 – 31. oktober 2008
  • Rettleiar i akuttnevrologi
  • Informasjon om Spinaleininga
  • Introduksjons- og utdanningsmappe for legar i Nevrologisk avdeling
  • Opplysningar om funksjonen til gruppeleiar
  • Rehabilitering på Spinaleininga
  • Introduksjonsprogram for nytilsette sjukepleiarar
  • Vikarsenteret, informasjonstiltak og opplæringsrutinar for vikarar
  • Opplysningar om avtaler som er inngått med eksterne utleigebyrå
  • Opplysningar om risikovurdering i Spinaleininga
  • Nevroklinikken, referat frå leiarmøte 24. april, 25. mai og 1. september 2008
  • Nevroklinikken, referat frå klinikkmøte 26. mai og 25. august 2008
  • Oversikt over NPE-saker i 2007 og 2008 ved Spinaleininga
  • Oversikt over avvik som er melde i 2008
  • Opplysningar om forflytningsfilmar
  • Prosedyre – Oppgåver til kontaktsjukepleiar
  • Opplysningar om funksjonen til gruppeleiar
  • Oversikt over metodebøker og prosedyrar ved Spinaleininga
  • Retningsliner for bruk av skjema i dokumentasjon i Nevroklinikken/Spinaleininga
  • Informasjon om Spinaleininga, lysark føredrag
  • Sjukepleiemetode ryggmargskadar
  • Kvalitet og trygge tenester i Nevroklinikken, lysark føredrag av klinikkdirektør 17. oktober 2008
  • Møtestruktur i Nevroklinikken og Spinaleininga
  • Opplæringsplan Ergoterapiavdelinga
  • Opplysningar om opplæring av sjukepleievikarar frå vikarbyrå
  • Kvalitetskontroll av legar i Nevroklinikken
  • Opplysningar frå Fysioterapiavdelinga

Korrespondanse mellom Helse Bergen HF og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 24. september 2008 til Helse Bergen HF
  • Dokumentasjon frå Helse Bergen HF, sendt 27. oktober og 19. november 2008
  • Program tilsyn med Nevroklinikken, Spinaleininga, brev av 10. november 2008 til Helse Bergen HF

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Tysnes, Ole Bjørn

Avdelingssjef, Nevrologisk avdeling

 

x
19.11.08

 

Larsen, Karen-Lovise Knapstad

Sjukepleiefagleg ansvarleg Nevroklinikken

x

x

x

Sætre, Eva Lucie

Kontorleiar, Nevroklinikken

x

x

 

Velsvik, Britt

Seksjonsleiar, vikarsenteret

x

x

x

Kvinnsland, Stener

Adm. direktør

x

x
28.11.08

x

Solheimsnes, Malene

Sjukepleiar, Spinaleininga

 

x

 

Midtun, Eli

Hjelpepleiar, Spinaleininga

 

x

 

Papingji, Migena

Lege i spesialisering, Spinaleininga

 

x

 

Gjerald, Hildegunn

Kst. Avdelingssjukepleiar,
Spinaleininga, Nevroklinikken

x

x

x

Andreassen, Alf H.

Fagdirektør

   

x

Slettebø, Haldor

Klinikkdirektør Nevroklinikken

 

x

x

Reknad, Tiina

Postoverlege Spinaleininga

 

x

x

Bertelsen, Anne K.

Kst. Overlege Spinaleininga

 

x

x

Sørheim, Mita Vikanes

Sjukepleiar, Spinaleininga

 

x

 

Sætre, Susann

Fysioterapeut, Spinaleininga

 

x

 

Klementsen, Lene

Sjukepleiar, Spinaleininga

 

x

 

Nærheim, Ingjerd

Sjukepleiar, Spinaleininga

 

x

 

Kolås, Gry

Spesialrådgjevar føretaksleiinga

x

 

x

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Haugstvedt, Trond Ketil, ass. fylkeslege, leiar
Svoen, Ragnhild, rådgjevar
Robøle, Anne Grete, seniorrådgjevar