Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet blei det ikkje funne avvik frå lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Bergen HF, Voss sjukehus, 28. mai 2008. Denne rapporten gjer greie for funna som vart gjort innan dei områda som tilsynet omfatta.

Tilsynet undersøkte om Helse Bergen HF, Voss sjukehus ser til at vikarar har nødvendige formelle og reelle kvalifikasjonar. Vidare at sjukehuset gjev vikarane innføring i lokale forhold, opplæring og rettleiing i høve til dei arbeidsoppgåvene som er relevante for sjukehuset. Dessutan at sjukehuset følgjer med på at arbeidet blir utført i samsvar med krav i helselovgjevinga.

Det er klart kven som har ansvar for å skaffe vikarar og sørgje for at dei får opplæring og oppfølging. I forkant av utlysning av vikariat for legar og sjukepleiarar vert det gjort vurderingar av kva kompetanse og kvalifikasjonar dei må ha for å arbeide ved sjukehuset.

Dei fleste legevikarane er i fast turnus og kjenner sjukehuset godt. Verksemda er oversiktleg og om det viser seg at vikarar ikkje er eigna, kan dette avdekkjast og handterast relativt tidleg.

Leiinga ved Voss sjukehus ynskjer fast tilsette av omsyn til drifta totalt sett og har i stor grad lukkast med dette ved dei kirurgiske og indremedisinske einingane.

Ved tilsynet vart det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gjeve merknader.

Dato: 2. juli 2008

Trond Ketil Haugstvedt
revisjonsleiar
Ragnhild Svoen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Helse Bergen HF, >Voss sjukehus 28. mai 2008. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen, og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Voss sjukehus er lokalsjukehus med akuttfunksjon for ca. 30 000 innbyggjarar i kommunane Kvam, Granvin, Ulvik, Voss, Vaksdal og Modalen. Sjukehuset er ein del av Helse Bergen HF. Sjukehuset består av Medisinsk-, Kirurgisk- og Akuttmedisinsk eining i tillegg til medisinske støttefunksjonar og psykiatri.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 28. mars 2008.

Opningsmøte blei halde 28. mai

Intervju: 4 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 28. mai

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet var avgrensa til å omfatte kva ordningar og tiltak Helse Bergen HF, Voss sjukehus har for

val av, opplæring, oppfølgjing og bruk av vikarar

risikovurderingar

handsaming av uønskte hendingar

leiinga si gjennomgang og oppfølging

5. Funn

Innan det område tilsynet omfatta, vart det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga. Det vart heller ikke gjeve merknader.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

  • Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, sendt over i samband med førebuing av tilsynet:
  • Anestesiordninga ved Voss sjukehus, brev av 21. april 2008
  • Oversikt handbøker i Helse Bergen
  • Rapport frå internrevisjon, avd. for farmasøytisk rådgjeving Haukeland sjukehusapotek
  • Rapport datert 21. februar 2008 frå internrevisjon, avd. for farmasøytisk rådgjeving Haukeland sjukehusapotek
  • Rapport frå internrevisjon 16. november – 2. desember 2005
  • Oversikt opplæringsprogram for pleiepersonell ved Kirurgisk/Gynekologisk avdeling
  • Program for nytilsett ved Kirurgisk poliklinikk
  • Sjekkliste kirurgisk poliklinikk
  • Oppfølgingsprogram
  • Undervisning for nye turnuslegar Voss sjukehus
  • Oppfølgingsprogram medisinsk sengepost
  • Opplæring nytilsette legar medisinsk avdeling
  • Plan opplæring for nytilsett ved Medisinsk poliklinikk
  • Sjekkliste for opplæring i fellesposten
  • Introduksjon opplæring ved dialyseavdelinga
  • Målsetjing for dialyseavdelinga
  • Presentasjon av dialyseavdelinga
  • Sjekkliste opplæring prosedyrar
  • Opplæringsplan sjukepleiarar i akuttmottak
  • Sjekkliste opplæring i akuttmottak
  • Første veke nytilsett i akuttmed. eining, operasjonsavd. Voss sjukehus
  • Informasjon av fagsjukepleiar
  • Sjekkliste for nytilsett intensiv
  • Oversikt dagens gjeremål akuttmottak
  • Dokumenterings- og opplæringshefte for elektromedisinsk utstyr
  • Mottak av elektiv pasient i akuttmottak
  • Notat om vikarbehov i akuttmedisinsk eining 2007
  • Oversikt over og innhald i informasjonstiltak og opplæringsrutiner for nytilsette medarbeidarar og vikarar i akuttmedisinsk eining
  • Sjukepleieobservasjonar og tiltak til medisinske og kirurgiske pasientar ved Intensiv avd.
  • Sjekkliste A-vakt intensiv
  • Legevikarar 2007
  • Sjukepleievikarar Kir/føde-5døgn 2007
  • Vikarar medisinsk eining 2007
  • Vikarbehovet i akuttmedisinsk eining 2007
  • Vikarar operasjonsavdeling 2007
  • Vikarar ved instensiv 2007
  • Legevikarar 2007
  • På dagvakt 28. mai ved Intensiv/ Organisasjonskart Voss sjukehus
  • Fullmaktsmatrise nivå 2
  • Fullmaktsmatrise nivå 3
  • Fullmaktsmatrise nivå 4
  • Oversikt NPE-saker, anonymiserte
  • Oversikt meldingar om skade, uhell og nesten-uhell 2007, anonymiserte
  • Tilsynssaker 2008
  • Årsmelding 2007, skadesaker ved Voss sjukehus
  • Stillingsomtale for leiarar
  • Dokument som viser korleis ansvar og mynde er fordelt i Voss sjukehus
  • Organisasjonskart Helse Bergen
  • e-post 22. april 2008
  • Årsmelding 2007 for fag- og kvalitetsavdelinga ved Voss sjukehus
  • Informasjon om rutinar og tiltak leiinga har sett i verk for å ha oversikt over at styringa fungerer som føresett
  • Oversikt personell på dagvakt 28. mai ved Kir/Gyn/Fødeavdelinga
  • Oversikt personell akuttmottak, operasjon

Dokument mottekne ved tilsynet:

  • Avtale mellom Helse Vest og Adecco Norge om kjøp av vikartenester
  • Personopplysningsskjema

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 28, mars 2008 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Dokumentasjon frå Voss sjukehus, brev av 21.april 2008 med vedlegg frå Helse Bergen HF, Voss sjukehus
  • Program for tilsynet, brev av 15. mai 2008 frå Helsetilsynet i Hordaland

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gjev ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakararved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anna Ringheim Lid

Avdelingsleiar, akuttmedisinsk eining

x

x

x

Astrid Brekke Heggen

Intensivsjukepleiar

x

x

x

Olav Lødemel

Avdelingsoverlege Akutteining

x

x

x

Birte Moberg

Sjukepleiar

x

x

x

Marte H. Frotjold

Lege i spesialisering

x

x

x

Kristin Mala

Sjukepleiar

x

x

x

Andreas Mo

Turnuslege

x

x

x

Laila Kvåle

Førstesekretær

x

x

 

Linn Z. DeWolfe

Avdelingssjukepleiar

x

x

x

Witold Halwa

Overlege, Akuttmedisinsk eining

x

x

x

Ruth Veen Tveito

Avdelingssjukepleiar

x

x

x

Frode Bergo

Avdelingsoverlege, Medisinsk avdeling

x

x

x

Tor Nedrebø

Overlege Kirurgisk avdeling

x

x

x

Rolf Abrahamsen

Direktør

x

x

x

Eli Thomassen

Fag- og kvalitetsleiar

x

 

x

Solveig Vestrheim Steen

Avdelingsleiar

x

 

x

Solveig B. Nyre

Leiar somatisk kontorteneste

 

x

x

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Haugstvedt, Trond Ketil, ass. fylkeslege, leiar
Reimers, Karen, førstekonsulent
Robøle, Anne Grete, seniorrådgjevar
Svoen, Ragnhild, rådgjevar

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Turid Måseide, rådgjevar