Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Hagahaugen Rehabiliteringssenter den 21. oktober 2008. Denne rapporten gjer greie for avviket som vart påpeikt innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Inntak og behandling
  • Samarbeid med kommunale tenester i samband med utskriving
  • Journalføring

Nær halvparten av pasientane (49 %) ved Hagahaugen Rehabiliteringssenter vert direkte overførte frå andre einingar i spesialisthelsetenesta. Dei andre pasientane (51 %) er tilviste frå fastlegar. Inntaksteamet vurderer tilvisingane frå primærlegane.

Legetenesta er høvesvis lita sett i forhold til pasientgruppene senteret skal gje rehabiliteringstilbod til, og det vert arbeidd for å få lege i større stilling. Vidareutvikling av internt tverrfagleg samarbeid vil vere ei styrking av tenestetilbodet, og i tråd med den strategiske planen for verksemda. Rehabiliteringssenteret har ansvaret for behandlinga av pasientane under opphaldet og det bør vere rutinar for at det blir gjort medisinsk faglege vurderingar ved innkomst, nye vurderingar ved behov og av alle før utskriving. Dersom alt helsepersonell bruker den elektronisk pasientjournalen vil det gje betre oversikt over vurderingar og tiltak, og det vil bidra til å sikre at det er ein samla og oppdatert journal for kvar pasient.

Ved tilsynet blei det påpekt eitt avvik frå krava i helselovgjevinga:

Hagahaugen Rehabiliteringssenter har ikkje rutinar for at det vert gjort medisinsk faglege vurderingar av alle pasientar ved innkomst og utskriving.

Dato: 14. november 2008

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Karen Reimers
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Hagahaugen Rehabiliteringssenter den 21. oktober 2008. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Hagahaugen Rehabiliteringssenter A/S er eigd av Voss kommune. Senteret har vore igjennom ei omfattande ombygging dei siste par åra. Ny pasientfløy vart ferdigstilt i desember 2007. Senteret har avtale med Helse Vest om levering av 40 plassar.

Senteret skal gje tenester til pasientar som har gjennomgått operasjonar eller som har hjarte-karsjukdom, lungesjukdom, revmatiske lidingar, smertetilstandar eller mild/moderat hovudskade.

Lege er tilsett i 20 % stilling. Legespesialist er fast vikar og kan gje rettleiing til den fast tilsette legen. Senteret ønskjer å få tilsett legespesialist i 50% stilling og har tidlegare utlyst denne stillinga.

Om lag halvparten av pasientane (49%) blir direkte overførte frå andre einingar i spesialisthelsetenesta. Dei andre (51%) blir tilviste frå fastlegar. Tilvisingar frå legar i kommunane vert vurderte av inntaksteamet som er samansett av lege, fysioterapeut og leiar i helsefagavdelinga.

Senteret har innført elektronisk pasientjournalsystem, men pleiepersonellet nyttar framleis papirjournal. Då tilsynet vart gjennomført var det ikkje fastsett noko tidspunkt for når alle skal føre elektronisk pasientjournal.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt den 20. august 2008.

Opningsmøte blei halde den 21. oktober 2008.

Intervju: 8 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde den 21. oktober 2008.

Oversikt over dokumentasjon som blei motteken før tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta følgjande tema:

  • Vurdering og prioritering av nye pasientar
  • Inntak og behandling
  • Samarbeid med kommunale tenester i samband med utskriving
  • Journalføring

5. Funn

Ved tilsynet vart det påpekt eitt avvik frå krav i helselovgjevinga. Det vart ikkje gjeve merknader.

Avvik:

Hagahaugen Rehabiliteringssenter har ikkje rutinar for at det vert gjort medisinsk faglege vurderingar av alle pasientar ved innkomst og utskriving.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4g, jf. Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det vert ikkje gjort medisinsk faglege vurderingar av alle pasientar ved innlegging og før utskriving. Unntaka er tilfelle der anna helsepersonell ved institusjonen ønskjer ei medisinsk fagleg vurdering av pasienten.
  • Gjennomgang av 30 pasientjournalar viste at berre eit fåtal av desse pasientane var vurderte av lege under opphaldet.
  • Andre helsepersonellgrupper ved senteret har etterspurt og ønskjer medisinsk faglege vurderingar av pasientane rett etter innlegging, og eit nærare samarbeid med lege om behandlingsopplegg for dei einskilde pasientane.

Kommentar: Etter forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4g, skal den ansvarlege for verksemda sørgje for at det er nødvendige faglege og administrative rutinar for å oppfylle krav i helselovgjevinga. Det skal kontrollerast om rutinane blir følgde og om dei er føremålstenlege. Kravet til forsvarleg verksemd jf. spesialisthelsetenestelova § 2-2, inneber og krav til forsvarleg organisering og at det blir gjennomført organisatoriske og systemmessige tiltak som gjer det mogleg for helsepersonellet å oppfylle plikta til forsvarleg verksemd.

Det er klart korleis ansvaret for administrative og faglege oppgåver er fordelt. Verksemda ved senteret er sårbar i tilfelle personell med sentrale funksjonar, til dømes leiar for helsefag, vert fråverande i lengre periodar. Legetenesta er høvesvis lita sett i forhold til pasientgruppene senteret skal gje rehabiliteringstilbod til, og det vert arbeidd for å få lege i større stilling.

Samarbeidet med lege om vurdering og planlegging av opphaldet for dei enkelte pasientane er forholdsvis avgrensa. Vidareutvikling av internt tverrfagleg samarbeid vil vere ei styrking av tenestetilbodet, og i tråd med den strategiske planen for verksemda. Ved behov for spesialistvurderingar, kontaktar helsepersonellet ved senteret i mange tilfelle legespesialistar på Voss sjukehus for informasjon, vurdering og rettleiing om vidare behandling.

Under opphaldet har senteret ansvaret for behandlinga av pasientane. Difor bør det og vere rutinar for at det blir gjort medisinsk faglege vurderingar ved innkomst, nye vurderingar ved behov og av alle før utskriving.

Det vert teke kontakt og gjeve informasjon til tilvisande instans, fastlege og eventuelt andre kommunale tenester ved utskriving. Dersom alt helsepersonell bruker den elektronisk pasientjournalen vil det gje betre oversikt over vurderingar og tiltak, og det vil bidra til å sikre at det er ein samla og oppdatert journal for kvar pasient.

Utfordringane som er opplista i den strategiske planen føreset konkrete styringstiltak. Regelmessig gjennomgang og evaluering vil vise om tiltaka gjev ønskte resultat.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Forskrift av 12. januar 2000 nr. 2008 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten m.v.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over helsepersonell
  • Informasjon om arbeidsområde og ansvarsforhold
  • Opplæringsplan for tilsette på helsefagavdelinga
  • Informasjon om risikoanalyse
  • Informasjon om rutinar for vurdering av tilvisingar og inntak
  • Informasjon om rutinar for behandlingsplan og individuell plan
  • Informasjon om rutinar for behandling av avvik
  • Informasjon om pasientjournalsystemet
  • Informasjon om avvik
  • Pasientstatistikk
  • Årsmelding for 2007
  • Kopi av avtale med Helse Vest, dagsett 7. januar 2008
  • Referat frå kvalitetsutvalet den 4. september 2007
  • Informasjon om styringssystemet, (internkontrollen)
  • Strategiplan 2006-2010
  • Styreinstruks

Dokumentasjon som vart gjennomgått under tilsynet:

  • Dei 20 siste tilvisingane frå andre verksemder i spesialisthelsetenesta, svara til pasientane og tilvisande instans
  • Dei 20 siste tilvisingane frå kommunehelsetenesta, svara til pasientane og tilvisande instans
  • Dei 5 siste avslaga på tilvisingar, svara til pasient og tilvisande instans
  • 10 journalane for pasientar mottekne ved Hagahaugen Rehabiliteringssenter i perioden 1.- 15. oktober 2008.
  • 20 journalar for pasientar utskrivne frå Hagahaugen Rehabiliteringssenter i perioden 1.- 15. oktober 2008.

Korrespondanse mellom Hagahaugen Rehabiliteringssenter og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn oversendt Hagahaugen Rehabiliteringssenter i brev av 20. august 2008 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Dokumentasjon oversendt i samband med førebuing av tilsynet, motteken hos Helsetilsynet i Hordaland 18. september 2008.
  • Program for tilsynet, oversendt til Hagahaugen Rehabiliteringssenter i brev av 30. september 2008.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gjev ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gerd Ingrid Hope

Leiar helsefag

X

X

X

Ana Cecilie O. Sæthre

Tilsynslege

X

X

X

Jofrid Helleland

Leiar hotellfag

X

 

X

Kjellaug Brekkhus

Adm. direktør

X

X

X

Randi Knapstad

Kontorleiar

X

 

X

Christine Warholm

Fysioterapeut

X

X

X

Vegard Kolve

Fysioterapeut

X

X

X

Anne Marit Gjøstein

Hjelpepleiar

X

X

X

Bjørg Anvor Tvilde

Fysioterapeut

X

X

X

Janne S. Rabben

Sjukepleiar

X

X

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Trond K. Haugstvedt
Førstekonsulent Karen Reimers
Seniorrådgjevar Anne Grete Robøle, leiar