Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Bergen HF, Kirurgisk serviceklinikk, Intensivmedisinsk seksjon og Postoperativ seksjon i tidsrommet 25. – 28. november 2008. Denne rapporten gjer greie for funna innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Tilsynet undersøkte om Helse Bergen HF, Kirurgisk serviceklinikk, Intensivmedisinsk seksjon og Postoperativ seksjon, ser til at vikarar har nødvendige formelle og reelle kvalifikasjonar og at dei får opplæring og rettleiing i høve til aktuelle arbeidsoppgåver. Det vart og undersøkt om det blir gjort risikovurderingar i tilknyting til bruken av vikarar, om uønske hendingar blir brukte til forbetring, og om leiinga ser til at styringa fungerer som føresett.

Innan tema for tilsynet vart det ikkje avdekt forhold som var i strid med krav i helselovgjevinga. Det vart heller ikkje gjeve merknader.

Intensivmedisinsk seksjon og Postoperativ seksjon rekrutterer hovudsakleg vikarar for spesialsjukepleiarar frå utanlandsk vikarbyrå. Formelle og reelle kvalifikasjonar blir kontrollerte. Vikarane får innføring, oppfølging og ved behov assistanse frå fast tilsette på vakt. Det vert gjort konkrete vurderingar av kva oppgåver dei enkelte vikarane skal ha. Det vert og gjeve melding til utleigebyrå dersom arbeidstakaren ikkje har tilfredsstillande kompetanse.

Dei to seksjonane har i fleire år hatt ei velfungerande ordning med anonyme meldingar om uønskte hendingar og drive eit målretta arbeid for å betre tenestene. Det elektroniske meldesystemet, Synergi, er teke i bruk. Meldingane blir gjennomgått og det blir sett i verk tiltak for å redusere risiko for svikt. Leiinga har ordningar for å følgje med på verksemda og om styringa fungerer slik som føresett.

Dato: 31. desember 2008

Trond Ketil Haugstvedt
revisjonsleiar
Anne Grete Robøle
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Kirurgisk serviceklinikk, Intensivmedisinsk seksjon og Postoperativ seksjon 25. – 28. november 2008. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 24. september 2008.

Opningsmøte blei halde 25. november 2008.

Intervju: 17 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 28. november 2008.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7.

3. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet undersøkte om Helse Bergen HF, Kirurgisk serviceklinikk, Intensivmedisinsk seksjon og Postoperativ seksjon, ser til at vikarar har nødvendige formelle og reelle kvalifikasjonar og at dei får opplæring og rettleiing i høve til oppgåver dei skal ivareta. Det vart og undersøkt om det blir gjort risikovurderingar i tilknyting til bruken av vikarar, om uønske hendingar blir brukte til forbetring, og om leiinga ser til at styringa fungerer som føresett.

4. Funn

Innan tema for tilsynet vart det ikkje avdekt forhold som var i strid med krav i helselovgjevinga. Det vart heller ikkje gjeve merknader.

5. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

6. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart Kirurgisk serviceklinikk
  • Organisasjonskart Intensivmedisinsk seksjon
  • Organisasjonskart Postoperativ seksjon
  • Styrande dokument til fullmaktsmatrisa, vidaredelegering av administrerande direktør sine fullmakter
  • Arbeidsavtale seksjonsleiar Intensivmedisinsk seksjon
  • Stillingsbeskriving for leiarar ved Helse Bergen HF, datert 23. februar 2007
  • Fullmaktsmatrise seksjonsleiar
  • Arbeidsavtale seksjonsoversjukepleiar Intensivmedisinsk seksjon
  • Fullmaktsmatrise seksjonsoversjukepleiar
  • Stillingsbeskriving seksjonsoversjukepleiar, datert 8. desember 2006
  • Stillingsbeskriving seksjonsleiar Postoperativ seksjon, datert 22. februar 2007
  • Fullmaktsmatrise seksjonsleiar
  • Arbeidsavtale seksjonsleiar Postoperativ seksjon
  • Funksjonsbeskriving stedfortreder Postoperativ seksjon
  • Funksjonsbeskriving intesivsjukepleiar med fagansvar ved Postoperativ seksjon
  • Oversikt over legar ved Intensivmedisinsk seksjon
  • Oversikt over pleiepersonell ved Intensivmedisinsk seksjon
  • Oversikt over pleiepersonell Postoperativ seksjon
  • Oversikt over nytilsette på vakt Intensivmedisinsk seksjon
  • Oversikt over nytilsette på vakt Postoperativ seksjon
  • Oversikt over vikarar ved Intensivmedisinsk seksjon 1. januar 2007 – 31. desember 2008
  • Oversikt over vikarar ved Postoperativ seksjon 1. januar 2007 – 31. desember 2008
  • Utdanningsplan for ass.legar ved intensivavsnittet vekene 37 – 47 2008
  • Hugseliste for kurvegjennomgang
  • Utskriving av pasientar frå Intensivmedisinsk seksjon
  • Opplæringsplan for vikarar på Intensivmedisinsk seksjon, Postoperativ seksjon og Postoperativ thorax seksjon, Kirurgisk serviceklinikk
  • Beredskapsgjennomgang på Postoperativ seksjon
  • A-vakt på helg og natt
  • Informasjon om Intensivmedisinsk seksjon
  • Opplæringsplan 1. veke på Intensivmedisinsk seksjon for nytilsette/nyutdanna/”tilbake frå permisjon” intensivsjukepleiarar
  • Sjekkliste opplæring 1. veke på Intensivmedisinsk seksjon, Postoperativ seksjon og Postoperativ thorax seksjon, Kirurgisk serviceklinikk for nyutdanna intensivsjukepleiarar
  • Døgnets gang på Intensivmedisinsk seksjon
  • Kompetanseutviklingsplan for sjukepleiegruppa ved Intensivmedisinsk seksjon
  • Informasjon om ansvar for å rekruttere vikarar
  • Sjekkliste ved rekruttering og tilsetjing, sist oppdatert 5. desember 2005
  • HMS-handbok for Kirurgisk serviceklinikk 2008
  • Brannvern, kartlegging, risikoanalyse og handlingsplan
  • Branninstruks
  • Grovkartlegging Intensivmedisinsk seksjon 2007
  • Risikovurdering ved ICIP
  • HMS-handbok Postoperativ seksjon
  • Branninstruks Postoperativ seksjon
  • Synergirapportering Intensivmedisinsk seksjon juni – 17. oktober 2008
  • Oversikt NPE-saker 2007 og 2008 Intensivmedisinsk seksjon
  • Avvik på Intensivmedisinsk seksjon, januar 2007 t.o.m. september 2008
  • Månadsrapportar intern avviksregistrering Intern avviksregistrering Intensivmedisinsk seksjon, Postoperativ seksjon og Postoperativ thorax seksjon januar – mars 2008
  • Kvartalsrapport intern avviksregistrering 1. kvartal 2008
  • Om avviksregistrering i Synergi
  • Kvartalsrapportar intern avviksregistrering 1., 2., 3. og 4. kvartal 2007
  • Innhaldsoversikt kvalitetshandbok Intensivmedisinsk seksjon
  • Innhaldsoversikt metodebok anestesi SOP –Utpost- Øye
  • Innleiing Metodebok seksjon for intensivmedisin, Kirurgisk serviceklinikk
  • Oversikt over skrivne prosedyrar og rutinar
  • Oversikt elektronisk tilgjengelege prosedyrar Intensivmedisinsk seksjon
  • Miljørevisjonsrapport Intensivmedisinsk seksjon
  • Tilbakemelding etter revisjon Postoperativ seksjon
  • Opplysningar om rutinar og tiltak leiinga har sett i verk for å ha oversikt og undersøkje at styringa har fungert som føresett
  • Målbilete og handlingsplan 2008 for Kirurgisk serviceklinikk
  • Mandat for Kvalitetsutvalet i Kirurgisk serviceklinikk
  • Årsrapport 2007 Kirurgisk serviceklinikk
  • Årsrapport 2007 Intensivmedisinsk seksjon
  • Årsrapport 2007 for avviksregistrering Intensivmedisinsk seksjon
  • Multisenterstudie – dagbok til intensivpasientar
  • Årsrapport for Postoperativ seksjon 2007
  • Avtaler inngått mellom Helse Vest og vikarbyrå
  • Avtale inngått mellom Helse Bergen og vikarbyrå

Korrespondanse mellom Helse Bergen HF og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 24. september 2008 til Helse Bergen HF
  • Dokumentasjon frå Helse Bergen HF, levert 25. oktober 2008
  • Program tilsyn med Kirurgisk serviceklinikk, Intensivmedisinsk seksjon og Postoperativ seksjon, brev av 10. november 2008 til Helse Bergen HF

7. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Wæhle, Trond

Seksjonsoversjukepleiar Intensivmedisinsk seksjon, Kirurgisk serviceklinikk

x

x

x

Austrheim, Elin

Intensivsjukepleiar, Intensivmedisinsk seksjon, Kirurgisk serviceklinikk

x

x

 

Helleve, Sveinung

Intensivsjukepleiar, Intensivmedisinsk seksjon, Kirurgisk serviceklinikk

x

x

 

Bløndal, Asbjørn Thor

Lege i spesialisering, Kirurgisk serviceklinikk

x

x

 

Pirolt, Harald

Intensivsjukepleiar, Intensivmedisinsk seksjon, Kirurgisk serviceklinikk

x

x

 

Holmaas, Gunhild

Overlege, Intensivmedisinsk seksjon, Kirurgisk serviceklinikk

x

x

 

Gjerde, Stig

Seksjonsleiar, Intensivmedisinsk seksjon, Kirurgisk serviceklinikk

x

x

x

Bakke, Monica Totland

Intensivsjukepleiar, Postoperativ seksjon, Kirurgisk serviceklinikk

x

x

 

Våge, Janniche Kolås

Sjukepleiar, Postoperativ seksjon, Kirurgisk serviceklinikk

 

x

 

Johansen, Anita

Sjukepleiar, Postoperativ seksjon, Kirurgisk serviceklinikk

 

x

 

Johannesen, Torbjørg

Sjukepleiar, Postoperativ seksjon, Kirurgisk serviceklinikk

 

x

 

Lillestøl, Veronica

Sjukepleiar, Postoperativ seksjon, Kirurgisk serviceklinikk

 

x

 

Wammer, Finn Kristian

Sjukepleiar, Postoperativ seksjon, Kirurgisk serviceklinikk

 

x

 

Wallestad, Elsa Hesjedal

Seksjonsleiar, Postoperativ seksjon, Kirurgisk serviceklinikk

x

x

x

Klausen, Hanne

Klinikkdirektør Kirurgisk serviceklinikk

x

x

x

Velsvik, Britt

Seksjonsleiar, vikarsenteret

x

x
27.11.08

x

Birkeland, Kari

Rådgjevar, Kirurgisk serviceklinikk

x

 

x

Kvinnsland, Stener

Adm. direktør

x

x
28.11.08

x

Andreassen, Alf H.

Fagdirektør

   

x

Bjørnestad, Elin

Klinikkoverlege, seksjon legar, Kirurgisk serviceklinikk

   

x

Kolås, Gry

Spesialrådgjevar føretaksleiinga

x

 

x

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Haugstvedt, Trond Ketil, ass. fylkeslege, leiar
Svoen, Ragnhild, rådgjevar
Robøle, Anne Grete, seniorrådgjevar