Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Skjerma eining ved Askøy Blå Kors klinikk i perioden frå 11. desember 2009- 21. januar 2010. I denne perioden kom det fram stadig ny informasjon som gav grunn til bekymring for om tilbodet pasientane fekk var forsvarleg. Tilsynet blei av den grunn utvida med fleire intervju og undersøkingar.

Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

  • Ordningar og tiltak ved Skjerma eining for å sikre at pasientane får eit forsvarleg behandlingstilbod
  • Ivaretaking av rettstryggleiken til pasientane ved bruk av inngripande tiltak

Skjerma eining ved Askøy Blå Kors Klinikk gjev tilbod til rusavhengige pasientar som er innlagt under tvang etter sosialtenestelova. Frå 1. oktober 2008 har dei og hatt ansvaret for tilbodet om akutt avrusing. Ved tilsynet kom det fram at organiseringa var slik at tenestene ikkje kunne utøvast fagleg forsvarleg. Det var ikkje tilstrekkeleg psykiater- og psykologspesialistkompetanse tilgjengeleg i Skjerma eining. Kompetansen til dei andre tilsette var samla sett heller ikkje tilstrekkeleg. Uavklarte ansvarstilhøve, mangel på kompetanse og manglande kontinuitet i avdelingsleiinga har ført til vedvarande faglege konfliktar i Skjerma eining. Leiinga ved institusjonen har godkjend organisering og fordeling av ansvar. Dei har og vore kjent med konfliktane, men har ikkje sørgja for nødvendig avklaring for å sikre eit fagleg forsvarleg tilbod ved eininga. Det er behov for omfattande og rask opprydding både organisatorisk og fagleg.

Ved tilsynet blei det påpeikt tre avvik:

Avvik 1:

Organiseringa ved Skjerma eining er slik at tenestene ikkje kan utøvast fagleg forsvarleg

Avvik 2

Skjerma eining ved ABKK har for tida ikkje tilstrekkeleg lege- og psykologfagleg kompetanse som tverrfagleg spesialisert rusbehandling skal ha.

Avvik 3

Rutinar og praksis ved inngripande tiltak er ikkje i tråd med krava i forskrifta

Dato: 15.02.2010

Arianson
revisjonsleiar
Karen Reimers
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Askøy Blå Kors klinikk i perioden 11. desember 2009-21. januar 2010. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Tilsynet omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under tilsynet og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Askøy Blå Kors Klinikk (ABKK) har driftsavtale med Helse Vest RHF og er ein del av det offentlege spesialisthelsetenestetilbodet innan rusfeltet. Institusjonen har 36 døgnplassar i tillegg til ei poliklinisk avdeling. Døgnplassane er organisert i fire avdelingar: Ei kvinneavdeling, to mannsavdelingar og ei skjerma eining.

Institusjonen har mellom anna vist til følgjande verdigrunnlag og fagleg profil: ”Blå Kors har tradisjon på vektlegging av mestring av livsproblemer uten avhengighetsskapende stoffer. Derfor har behandlingsfokus tradisjonelt vært miljøterapi og psykoterapi, også i den skjermede avdelingen.” (henta frå oppsummering frå strategisamling 23. oktober 2009).

Etter oppdrag frå Helse Vest RHF er fire av døgnplassane sett av til ei skjerma eining for pasientar som er underlagt tvangstiltak etter sosialtenestelova kap. 6. I tillegg har Skjerma eining to plassar for avrusing av pasientar som kjem inn på tvangstiltak etter sosialtenestelova § 6-2, §6-2a og §6-3. Denne oppgåva har dei hatt sidan 1. oktober 2008. I avtalen med Helse Vest RHF går det fram at LAR behandling skal inngå som ein integrert del av behandlingstilbodet i tverrfagleg spesialisert rusbehandling. Følgjande er henta frå avtalen med Helse Vest RHF:

Pkt 6 Ytelsens omfang og innhold

6.1. Ytelsen omfatter tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbruk.

Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbruk omfatter avrusing, utredning/vurdering, poliklinisk behandling og korttids- og langtidsbehandling, dvs

Avrusing som krever tett medisinsk oppfølging som ledd i utredning og behandling

Helsefaglig utredning/vurdering og kartlegging av behandlingsbehov

Spesialisert (vesentlig helsefaglig) behandling, poliklinisk eller i institusjon

Sosialpedagogiske tiltak

Institusjonsplasser som kan ta imot rusmiddelmisbrukere med hjemmel i sosialtjenestelovens §6-2, §6-2a og §6-3

Legemiddelassistert rehabilitering

Askøy Blå Kors Klinikk skal gi tilbod om døgnbehandling for rusmiddelavhengige, først og fremst i form av korttidsopphold, dvs inntil 6 måneder. I tillegg kommer dagplasser.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt den 30. oktober 2009

Opningsmøte blei halde den 11. desember 2009.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Intervju: Det er til saman intervjua 13 personar:

  • sju personar blei intervjua den 11. desember
  • ein person 21. desember(telefonintervju)
  • ein person 22. desember
  • ein person 15. januar 2010 (telefonintervju)
  • tre personar 21. januar 2010

Førebels sluttmøte blei haldeden 11. desember 2009.

Møte med direktør og fungerande fagsjef 12. januar 2010.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var ordningar og tiltak for å sikre eit forsvarleg behandlingstilbod ved Skjerma eining ved Askøy Blå Kors klinikk, og ivaretaking av rettstryggleiken til pasientane ved bruk av inngripande tiltak.

5. Funn

Avvik 1:

Organiseringa ved Skjerma eining er slik at tenestene ikkje kan utøvast fagleg forsvarleg

Avvik frå: Spesialisthelsetenestelova §2.2, jf Helsepersonellova § 16.

Avviket byggjer på:

  • Ansvarsforhold mellom fagsjef og overlege ved Askøy Blå Kors klinikk er ikkje avklart. Overlegen sitt overordna medisinske ansvar er uklårt i praksis og i stillingsomtalen.
  • Ansvarsforhold mellom avdelingsleiar ved Skjerma eining og overlege er ikkje klart, jf e-post 19. november 2009 frå fungerande fagsjef til overlege, med kopi til direktør. Her er det er uklårt kven som har avgjerd i medisinsk faglege spørsmål.
  • Det er uklårt kva institusjonen legg i det å vere behandlingsansvarleg og pasientansvarleg og kven som kan inneha desse funksjonane.
  • Det er ikkje lagt til rette for at legane i Skjerma eining kan utføre sitt arbeid i samsvar med krav til fagleg forsvarleg verksemd når det gjeld legemiddelbehandling. Når overlegane ved Askøy Blå Kors Klinikk vurderer eller vil behandle inneliggjande pasientar med legemiddel i gruppe A, B og i nokre tilfelle og i gruppe C skal spørsmålet først leggjast fram for avdelingsleiar (for tida sjukepleiar) og for fagsjef (psykolog) som skal uttale seg, jf instruks i e-post av13. november 2009 frå fungerande fagsjef til overlege, med kopi til direktør.
  • Dette gjeld t.d. smertestillande legemiddel til ein pasient med alvorleg skade (fraktur), det gjeld legemiddelbehandling av pasientar som har søkt og er godkjende av Bergensklinikkane for oppstart i LAR og det gjeld forskriving av Strattera. Det gjeld og plikten overlege har til å ta kontakt med aktuelle samarbeidspartar for å drøfte vidare behandling og tiltak for pasientane.
  • Ufaglærte er blitt sett til å ta ansvarsvakter ved Skjerma eining sjølv om det var sjukepleiar eller vernepleiar til stades.
  • Leiar/leiargruppa ved Askøy Blå Kors klinikk har ikkje medisinsk kompetanse eller tilknytt medisinsk fagleg rådgjevar.
  • Hausten 2009 var det ikkje personell med helsefagleg kompetanse på alle vakter (sjukepleiar eller vernepleiar)
  • Avdelinga har sidan 1. oktober 2008 hatt ansvaret for avrusing. Det er i liten grad gitt opplæring til tilsette om aktuelle fagleg tema og nye rutinar som denne oppgåva har ført med seg. Det er ulik oppfatning og usemje om kva dette krev av dei ulike tilsette (profesjonane) i avdelinga. Det er ikkje gitt opplæring eller implementert faglege prosedyrar for korleis ein skal handtere til dømes delir og intoks.
  • Det har vore forsøk på å sette i gang opplæring i 2009, men på grunn av manglande kontinuitet i leiinga og faglege konfliktar er dette ikkje blitt gjennomført. Av same grunn har det ikkje blitt sett av tid til å drøfte og kome fram til kva som skal vere gjeldande praksis på fleire område. Mange tilsette viser til at dette har gått ut over pasientbehandlinga ved at pasientane merker dette og at det skaper større uro og misnøye mellom dei.

Avvik 2

Skjerma eining ved ABKK har for tida ikkje tilstrekkeleg lege- og psykologfagleg kompetanse som tverrfagleg spesialisert rusbehandling skal ha.

Avvik frå: Spesialisthelsetenestelova § 2-2, jf internkontrollforskrifta 4c

Avviket byggjer på:

  • Det er for tida ikkje psykologspesialist ved Skjerma eining. Ikkje alle pasientar som treng det, får tilbod om behandling av psykologspesialist.
  • Det var ikkje med lege eller psykologspesialist på behandlarmøta i fleire veker i november og desember 2009. I januar 2010 var overlege tilbake og deltok på møta.

Avvik 3

Rutinar og praksis ved inngripande tiltak er ikkje i tråd med krava i forskrifta

Avvik frå forskrift til Lov om sosiale tenester kap. 5, jf internkontrollforskrifta § 4g

Avviket byggjer på:

  • Dei skriftlege rutinane går ut over krava når det gjeld inngripande tiltak
  • Inngripande tiltak blir ikkje alltid tilpassa den konkrete situasjonen og kan bli brukt utan at det er heimel for det, til dømes i form av rutinemessig ransaking
  • Tvangsprotokollen kan ikkje i tilstrekkeleg grad etterprøvast ved at det manglar reell grunngjeving for tiltak. Protokollen manglar og sidetal.
  • Ufaglærte blir sett til å ta ansvarsvakter og står då ansvarleg for å ta avgjerder om bruk av inngripande tiltak
  • Bruken av tvang og eigen praksis i forhold til krava i forskrifta er lite diskutert
  • Tilsette ved eininga kjenner i liten grad til gjeldande krav i regelverket når det skal gjennomførast inngripande tiltak og har ikkje fått opplæring i dette. Grunngjevinga er ikkje alltid forstått av dei som skal gjennomføre tiltaket. Heller ikkje pasientane forstår alltid grunngjevinga, og fleire av dei har reagert på denne type tiltak. Dette går og fram i klager frå pasientar
  • Rutinehandboka er ikkje datert

Kommentar:
Forskrift til Lov om sosiale tenester kap. 5 gir reglar om bebuar sine rettar ved bruk av tvang i institusjonar for omsorg for og behandling av rusmiddelbrukar. Vedtak om iverksetting av inngripande tiltak som ransaking, besøk og postkontroll, er strengt regulert i forskrifta. Det fylgjer mellom anna at slike vedtak skal protokollførast og grunngjevast. Det fylgjer vidare av samanhengen i regelverket at det skal gjerast ei individuell vurdering i kvart enkelt tilfelle. Når ufaglærte tar avgjerder om bruk av tvang, kan dette føre til at vedtaka ikkje alltid inneheld dei individuelle og (helse)faglege vurderingane som det er krav om. Avgjerdene kan då lett bli automatiserte.

6. Vurdering av styringssystemet

Skjerma eining ved Askøy Blå Kors klinikk hadde ved gjennomføringa av tilsynet ikkje ein forsvarleg organisering ved at ansvar og oppgåver var uklårt. Konsekvensane ved overgangen frå sosialinstitusjon til tverrfaglig spesialisert rusbehandling og konsekvensane av å ha fått oppdrag med avrusing og tvang er ikkje implementert godt nok verken fagleg eller kulturelt. Mange tilsette fortel om uklåre ansvarstilhøve, for dårleg opplæring, manglande kompetanse på viktige faglege problemstillingar, for dårleg kjennskap til lovverket og få arenaer for å få til felles praksis og evaluering. Dette har ført til fagelge konfliktar i Skjerma eining. Direktør og fungerande fagsjef har vore kjende med konfliktane men har ikkje sørgja for nødvendig avklaring. Det er behov for omfattande og rask opprydding både organisatorisk og fagleg.

Konsekvensane av konfliktane fører mellom anna til at det ikkje var mogeleg for legane å utøve delar av behandlinga på ein forsvarleg måte, jf avvik 1. Eininga hadde og for lite psykologspesialist og psykiater tilgjengeleg. Dette førte til at det ikkje hadde vore med lege eller psykologspesialist på behandlarmøta i fleire veker i november og desember 2009. Ansvarsvakter var ikkje alltid ivaretekne av sjukepleiar eller vernepleiar sjølv om dei var på vakt. Det er ikkje lagt tilstrekkeleg til rette for kompetanseheving for tilsette, mellom anna nokre faglege rutinar, opplæring av nytilsette i lovverket og bruk av tvang.

Dei skriftlege prosedyrane går lenger i bruk av inngripande tiltak enn forskrifta tillet. I praksis blir det og tatt avgjerder og brukt tvang utan at det i stor nok grad blir gjort konkrete og individuelle vurderingar av om vilkåra for bruk av tvang er til stades.

Det er ulik oppfatning av kor lett det er å ta opp forhold som bør forbetrast. Mange tilsette melder at fleire tilhøve er melde utan at det er gjort noko med. Det gjeld til dømes ansvarstilhøva, rutinar i avdelinga som kunnskap om og utstyr til bruk ved førstehjelp, behov for kompetanseheving om overdosebehandling, handtering av konfliktsituasjonar, praksis i bruk av tvang og faglege diskusjonar og drøfting av praksis i eininga. Andre meiner det er lett å ta opp ting og at dei får tilbakemeldingar.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlige tilsyn med helsetjenesten.
  • Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.v.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 om individuell plan
  • Forskrift av 4. desember 1992 til lov om sosiale tjenester

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart Askøy Blå Kors klinikk
  • Stillingsomtale for leiarar (direktør, fagsjef, avdelingsleiar, ass. avdelingsleiar), og for lege og psykolog
  • Informasjon om ansvar og oppgåver som ligg til funksjonen som primærkontakt
  • Oversikt over namn, stillingsstorleik og profesjonen til personellet ved skjerma eining
  • Oversikt over dei som har vakt i skjerma eining den dagen tilsynet blir gjennomført
  • Plan for vedlikehald og utvikling av fagleg kompetanse, inklusiv oversikt over internundervisninga ved eininga i 2009
  • Informasjonshefte om Skjerma eining til pasientar
  • Rutinehandbok
  • Handbok med prosedyre for ivaretaking av forsvarleg utskriving av pasientar innlagt etter § 6-2 i sosialtenestelova
  • Informasjon om rutinar for rapportering, registrering og oppfølging av avvik frå krav til helselovgjevinga
  • Informasjon om rutinar for legemiddelhandtering
  • Informasjon om rutinar og tiltak leiinga har for å ha oversikt over verksemda og undersøkje at styringa fungerer som føresett
  • Informasjon om pasientjournalsystemet ved Askøy Blå Kors klinikk

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 9 pasientjournalar
  • Tvangsprotokollen
  • E-post av 13. november 2009 frå fungerande fagsjef til overlege med kopi til direktør.
  • E-post av 19. november frå fungerande fagsjef til overlege med kopi til direktør
  • Brev frå K Storetvedt til A Dåvøy av 25.11.2009
  • Avtalen mellom ABKK og Helse Vest RHF
  • E-post frå Kari Ravnanger til diverse av 13. januar 2010
  • E-post frå K Storetvedt til K Ravnanger av 14. janaur 2010

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn ved Askøy Blå Kors klinikk, dagsett den 30. oktober 2009
  • Oversending av dokumentasjon frå Askøy Blå Kors klinikk til Helsetilsynet i Hordaland, i brev dagsett den 19. november 2009

9. Deltakarar ed tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eva-Karin Knutsen

Ass. avdelingsleiar

x

x

x

Lene Falch Jentoft

Helsesekretær/miljøarbeidar

x

x

x

Dag Ivar Borsholm

Vernepleiar

x

x

x

Hege Anita Bergheim

Sjukepleiar

x

x

x

Per Inge Vannebo

Adm.sjef

x

x

Reidun Mikkelsen

Sekretær, poliklinikken

x

x

Einar Arne Bjordal

Overlege

x

x

x

Audun Dåvøy

Direktør

x

x

x

Jane Andal

Fung. avdelingsleiar

x

x

x

Rune B. Aasen

Behandlar i poliklinikken

x

Torstein Kvamme

Adm/drift

x

Kari Ravnanger

Fung. fagsjef

x

x

Gunnlaug Nordtvedt

Seniorkonsulent

x

Lisbeth Moen

Vernepleiar

x

Anne K. Nødtvedt

Ass leiar/sjukepleiar

x

Stian Hansen

Sjukepleiar

x

Ingrid Moe

Sjukepleiar

x

Edel Anne Engelsen

Avdelingsleiar (permisjon)

x

Kari Storetvedt

Overlege

x

Thorbjørn Bjørsvik

Sjukepleiar

x

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Helga Arianson, fylkeslege, revisjonsleiar
Rune Tjøsvoll, seniorrådgjevar/jurist
Karen Reimers, rådgjevar/jurist