Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Florida sjukeheim, post 1, 15. september 2009.

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

  • Rutinar for infeksjonsførebyggjande tiltak, inkludert opplæring av tilsette og vikarar
  • Behandlingsrutinar ved infeksjonar, inkludert retningsliner for antibiotikabruk
  • Oversikt over førekomsten av infeksjonar i sjukeheimen

Det faglege og organisatoriske ansvaret for infeksjonskontrollprogrammet er plassert i institusjonen. Sjukeheimen har eit opplæringsprogram m/sjekkliste for nytilsette og vikarar, men det er ikkje laga opplæringsplan for internopplæring om infeksjonskontrollprogrammet.

Retningsliner for bruk av arbeidstøy og reingjering av utstyr er kjende og blir følgde, medan praksis varier når det gjeld handhygiene og bruk av stellefrakk ved utføring av ureine oppgåver. Sjukeheimen deltek i Folkehelseinstituttets prevalensregistrering to gonger i året. Ut over dette blir det ikkje ført oversikt over infeksjonar. Det er ikkje utarbeidd retningsliner for antibiotikabruk, med unntak av framlegg til standardbehandling ved urinvegsinfeksjonar.

Skriftlege prosedyrar som er utarbeidde manglar ofte dato og årstal, noko som gjer at det er uråd å vite om dei er evaluerte og gjeldande.

Avvik på smittevernområdet blir ikkje melde skriftleg, noko som gjer at det er vanskeleg å ha oversikt over omfanget, med tanke på å bruke avvika aktivt inn i forbetringsarbeidet i avdelinga.

Ved tilsynet er det påpeikt eitt avvik:

Nødvendig skriftleg dokumentasjon og tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet ved sjukeheimen er ikkje ferdig utforma og iverksett, og blir ikkje tilstrekkeleg vedlikehalde.

Dato: 19.10.2009

Laila Nordheim Alme
revisjonsleiar
Beate Helland
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Florida sjukeheim 15. - 17. september 2009. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Florida sjukeheim har 64 sjukeheimsplassar fordelt på tre korttidsavdelingar. Dette medfører stor aktivitet med 700- 800 innleggingar i året. To avdelingar med 23 og 19 plasser, er for ordinære korttidsopphald. Avdelinga der tilsynet blei gjennomført (post 1) er ei akutt-/rehabiliteringsavdeling med 22 plasser som har 16 byomfattande akuttsenger og 6 rehabiliteringssenger. Avdelinga to firesengssrom og resten tosengsrom. Bygningen er gamal og set store krav til utføring av god hygiene. Det er utpeika hygienekontakt i avdelinga.

Sjukeheimen har 2,6 årsverk for leger, fordelt på tre personar. Legen deltek i kvalitetsutvalet ved institusjonen.

For utarbeiding og gjennomføring av infeksjonskontrollprogrammet har Florida sjukeheim avtale om sjukehushygienisk bistand frå Avdeling for sjukehushygiene, Haukeland universitetssjukehus. Sjukeheimslegen har det medisinskfaglege ansvaret for infeksjonskontrollprogrammet og skal godkjenne dei skriftlege prosedyrane i programmet.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei 1. juli 2009.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Program blei sendt 27. august 2009

Opningsmøte blei halde 15. september 2009

Intervju: Ti personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Det blei gjennomført synfaring på skyllerom, anretning, opphaldsrom, pasientrom, pasienttoalett og bad, personaltoalett, vaktrom og medisinrom ved post 1.

Sluttmøte blei halde 17. september 2009

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område:

  • Rutinar for infeksjonsførebyggjande tiltak, inkludert opplæring av tilsette og vikarar
  • Behandlingsrutinar ved infeksjonar, inkludert retningsliner for antibiotikabruk
  • Oversikt over førekomsten av infeksjonar i sjukeheimen

5. Funn

Kommentar:

Forskrift om smittevern i helsetenesta, kapittel 2, § 2-1 omfattar kravet til å ha eit infeksjonskontrollprogram som er tilpassa den aktuelle verksemda og som er basert på risikovurdering og identifisering av kritiske punkt i institusjonen. Programmet skal omtale kven som har det faglege og organisatoriske ansvaret for tiltaka som programmet omfattar.

Infeksjonskontrollprogrammet skal innehalde skriftlege prosedyrar som beskriv god og forsvarleg praksis. Prosedyrane skal gjerast kjent for alle tilsette og skal etterlevast i praksis, jf. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta § 4.

Leiar og alle som utfører verv eller oppgåver for henne, skal sjå til at det som er bestemt i kapittel 2 blir overhalde.

Infeksjonskontrollprogrammet skal innehalde skriftlege retningsliner for infeksjonsførebygging og infeksjonsovervaking, jf. § 2-2 i forskrifta:

Retningslinene for infeksjonsførebygging skal omfatte følgjande område:

  • generelle smitteverntiltak
  • undersøking, behandling og pleie som mellom anna omfattar førebygging og kontroll av definerte infeksjonar
  • bruk av antibiotika og isolering av pasientar

Retningslinene for infeksjonsovervaking skal omfatte eit system for overvaking av infeksjonar og oppklaring og avgrensing av utbrot av infeksjonar. Systemet skal medverke til at infeksjonar raskt blir oppdaga og gi leiinga nødvendig oversikt over kor mykje infeksjonar avdelinga har.

Kommunen sitt overordna avsvar for etablering, tilrettelegging og oppfølging av infeksjonskontrollprogram ved kommunale institusjonar er omtala i § 3-2 i forskrifta.

Kommunen skal sørgej for at nødvendige tenester blir etablert, at avtalar om fagleg bistand blir inngått og at helsepersonell får nødvendig opplæring og høve til å halde kunnskapane sine ved like.

Ved tilsynet er det påpeikt eitt avvik:

Nødvendig skriftleg dokumentasjon og tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet ved sjukeheimen er ikkje ferdig utforma og iverksett, og blir ikkje tilstrekkeleg vedlikehalde.

Avvik frå:

  • Forskrift om smittevern i helsetenesta § 2-2, jf. § 2-1 og forskrift om internkontroll i sosial og helsetenesta

Avviket byggjer på følgjande:

  • Leiinga har ikkje utført risikovurdering med identifisering av kritiske punkt i institusjonen.
  • Ut over prevalensregistrering av infeksjonar i regi av Folkehelseinstituttet, blir det ikkje registrert og laga oversikt over infeksjonar ved avdelinga.
  • Det er ikkje laga retningsliner for antibiotikabruk, med unntak av framlegg til standardbehandling ved urinvegsinfeksjonar.
  • Utarbeidde prosedyrar er oftast ikkje daterte, noko som gjer det uråd å vurdere om dei er gjeldande.
  • Følgjande smittevernrutinar blir ikkje alltid følgde:
    - Handhygiene Praksis for handhygiene varierer. Handvask og desinfeksjon blir av fleire brukt samstundes og handhygiene blir ikkje alltid utført mellom kvar pasient på fleirsengsromma. Det varierer om pasientane får vaske hendene før måltid.
    - Bruk av beskyttelsesutstyr ved ureine oppgåver .Det blir ikkje brukt stellefrakk ved utføring av ureine oppgåver på skyllerommet. Det blir heller ikkje alltid brukt stellefrakk ved stell av pasient. Stellefrakken blir ikkje alltid tatt av når personalet går ut frå eit pasientromma.
    - Handtering av skittentøy Skittentøy blir ikkje alltid sortert i plastposar på pasientromma, men frakta ut på skyllerommet og sortert der. Tilsølt tøy blir ikkje alltid lagt i plastpose før det blir kasta i skittentøysekken.
  • Det blir gitt opplæring til nytilsette og vikarar. Nye og endra rutinar blir gjort kjent på avdelingsmøte og rapportar, men avdelinga har ikkje ein plan for internopplæring om infeksjonskontrollprogrammet.
  • Avdelinga har eit avvikssystem der avvik skal meldast skriftleg, men det blir ikkje meldt skriftlege avvik som gjeld infeksjonskontrollen i avdelinga. Avvik på konkrete smittevernområde blir heller ikkje etterspurt.

6. Vurdering av styringssystemet

Kommunen har kjøpt fagleg bistand frå Haukeland universitetssjukehus (HUS) og sjukeheimen har utarbeidd eit infeksjonskontrollprogram med utgangspunkt i hygienepermen frå HUS. Det faglege og organisatoriske ansvaret for infeksjonskontrollprogrammet er plassert og det er nyleg gjort avtale om korleis sjukeheimslege skal delta i arbeidet. jf, IK-forskrifta § 4 a

Nytilsette og vikarar får tre opplæringsvakter. Det blir brukt ei sjekkliste i opplæringa som blir signert av avdelingsleiar. Nye og endra rutinar blir gjort kjent på avdelingsmøte og rapportar, men det ligg ikkje føre ein opplæringsplan som sikrar at infeksjonskontrollprogrammet regelmessig blir gjennomgått, jf. IK-forskrifta § 4 C.

Ei synfaring post 1 viste at det er lagt til rette for gjennomføring av infeksjonsførebyggjande tiltak. Praksis når det gjeld bruk av arbeidstøy og reingjering av utstyr synest å vere godt innarbeidd. Praksis for handhygiene varierer og er ofte ikkje i samsvar med prosedyren. Dei fleste brukar både handvask og desinfeksjonsmiddel samstundes. Dette er unødvendig og kan, fordi det tek lengre tid, medføre at gjennomføringa ikkje blir god nok. Etter gjeldande prosedyre skal det brukast stellefrakk ved utføring av ureine oppgåver, men det blir ikkje brukt stellefrakk ved arbeid med ureine oppgåver på skyllerommet. Det er risiko for svikt når prosedyrar ikkje blir følgde.

Leiinga har ikkje utført risikovurdering med identifisering av kritiske punkt som gjeld infeksjonskontrollen i institusjonen, IK-forskrifta § 4 f. Infeksjonar hos pasientane blir oppdaga og behanda, men sjukeheimen har ikkje oversikt over førekomsten av infeksjonar. Ei slik oversikt skal vere eit styringsverkty for leiinga med tanke på å avdekkje sårbare område og gi informasjon om førebyggingsrutinane er tilstrekkelege.

Med unntak av framlegg til standardbehandling ved urinvegsinfeksjonar, har ikkje sjukeheimen retningsliner for antibiotikabruk. Slike retrningsliner skal sikre ein fagleg forsvarleg bruk av antibiotika ved institusjonen og harmonisere praksis ved antibiotikabehandling.

Fleire eksisterande prosedyrar manglar dato og årstal for utarbeiding og det er difor uråd å sjå om desse er evaluerte og framleis gjeldande. Den skriftlege dokumentasjonen i infeksjonskontrollprogrammet skal understøtte praksis for infeksjonsførebyggjande tiltak, behandlingsrutinar, antibiotikabruk og infeksjonsregistrering. Manglande skriftlege prosedyrar, eller skriftlege prosedyrar som ikkje er vedlikehaldne, kan føre til at tiltak ikkje blir iverksett og at praksis blir feil. Dette er særleg sårbart ved bruk av vikarar, jf. IK-forskrifta § 4, bokstav g.

Avvik som gjeld rutinane i infeksjonskontrollprogrammet blir ikkje melde skriftleg, og blir heller ikkje etterspurde. Dette medfører at leiinga ikkje blir gjort kjend med alle avvik og at det blir vanskeleg å få oversikt over omfanget og å bruke denne kunnskapen inn i forbetringsarbeidet i institusjonen, jf. IK-forskrifta § 4 h.

7. Regelverk

  • Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer
  • Forskrift av 1. juli 2006 nr 610 om smittevern i helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart over Florida sjukeheim
  • Oversikt over avdelingar ved Florida sjukeheim
  • Oversikt over tilsette ved Florida sjukeheim
  • Leiaravtale for 2009
  • Styringskort for aldersinstitusjonar
  • Styrande dokument i internkontrollen:
  • - Innhaldsoversyn i hygieneperm
    - Avtale om hygienisk bistand mellom Bergen kommune og HUS
  • Stillingsomtale for sjukeheimslegar
  • Arbeidsoppgåver for legar
  • Vekeplan for legane
  • Innhaldsliste, internkontroll bruk
  • Opplæringsplan 2009
  • Opplæringsprogram for nytilsette
  • Sjekkliste for opplæring
  • Velkommen som nyansatt til Sjukehuset Florida
  • Agenda for holdningsseminar for nyansatte - kurs
  • Program og innhald for ferievikarar
  • Kvitteringsliste for gjennomgått ferievikarmøte
  • Tiltaksplan 2009
  • Skademeldingsskjema Helse – Miljø - Tryggleik
  • Prosedyrar for
  • - Handhygiene
    - Retningslinjer for arbeidsantrekk
    - Retningslinjer til §§ 4,5 og 7 i forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakarar innan helsevesenet - antibiotikaresistentenste bakteriar
    - Eliminasjon – Intermitterande kateterisering av urinblæra
    - Eliminasjon – Innlegging av permanent kateter
    - Førebygging UVI – urinprøver
    - Førebygging av nedre luftvegsinfeksjonar – rutinar for munnstell
    - Førebygging av nedre luftvegsinfeksjonar – rutinar ved oksygenbehandling
    - Førebygging av hud og sår – rutinar for hudpleie og førebygging av liggesår
    - perifer venekanylar /Intravenøst kateter
    - Stell av MIC-KEY sonde
    - Tilleggsrutinar smitte i sjukeheim
    - Smitteregime
    - Reingjering, desinfeksjon og sterilisering
    - Behandling av skittent/reint tøy på avdelingane
    - Handtering av avfall
  • Andre dokument
  • - Referat frå leiarmøte
    - Referat frå sjukepleiarmøte
    - Innkalling til kvalitetsutvalet
    - Referat frå møte i kvalitetsutvalet
    - Innkalling til møte med hygienekontaktar
    - Referat frå møte med hygienesjukepleiar
    - Innkalling til møte med hygienekontaktar, avdelingssjukepleiar, lege og styrer
    - Invitasjon til kurs om MRSA for tilsette i sjukeheim
    - Påmeldingsskjema til kurs om MRSA for tilsette i sjukeheim

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • Hygieneperm for Florida sjukeheim
  • Framlegg til retningsliner for standard behandling av urinvegsinfeksjonar
  • Administrasjonsmåtar ved antibiotikabehandling

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev av 1.juli 2009 frå Helsetilsynet i Hordaland til Bergen kommune, Byrådsavdeling for helse og omsorg med melding om tilsyn
  • Brev av 14.juli 2009 frå Bergen kommune, byrådsavdeling for helse og omsorg vedlagt etterspurt dokumentasjon om verksemda
  • E. post av 27. august 2009 frå Helsetilsynet i Hordaland til byrådsavdeling for helse og omsorg og Florida sjukeheim med program for tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Elise Svendal

Hjelpepleiar

X

X

Grete Laupstad

Sjukepleiar

X

X

Angunn Hope

Sjukepleiefagleg konsulent

X

X

X

Anette Daar

Avdelingssjukepleiar

X

X

X

Arvid Helle

Sjukeheimslege

X

X

X

Nutinee Getjamrat

Hjelpepleiar

X

X

Rune Eidset

Helse – og sosialrådgjevar

X

X

X

Karita Kaldefoss

Sjukepleiar

X

X

Inger Lise Kjeksrud

Pleiemedhjelpar

X

X

X

Tahera E.Alibai

Sjukeheimslege

X

Anita Grinde

Konst. styrar

X

X

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar/revisjonsleiar
Gajek, Signe Tørresen, ass. fylkeslege
Helland, Beate, rådgjevar