Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Vaksdal sjukeheim, 2. etasje, 28. januar 2009.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

  • Infeksjonsførebyggjande tiltak: Handhygiene, bruk av arbeidstøy, reingjering av utstyr
  • Infeksjonsovervaking
  • Undervisning og opplæring

Retningslinjer for infeksjonsførebyggjande tiltak er kjende og blir følgde i praksis og opplæringa av nytilsette og vikarar er samordna. Infeksjonar som oppstår blir oppdaga og følgde opp og det er starta med registrering av infeksjonar ved ei av avdelingane i eininga.

Det er ikkje utarbeidd skriftlege retningsliner for antibiotikabruk i tenesta. Dei fleste skriftlege prosedyrar som tidlegare er utarbeidde, er ikkje oppdaterte og nokre av dei er mangelfulle. Sjukeheimslegen deltok tidlegare i planarbeidet med infeksjonskontroll-programmet, men er ikkje med i dette arbeidet no.

Ved tilsynet er det påpeikt eitt avvik:

Alle skriftlege prosedyrar og tiltak i infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidde og iverksette.

Dato: 27. februar 2009

Laila Nordheim Alme
revisjonsleiar
Beate Helland
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Vaksdal sjukeheim, Vaksdal kommune, 28. januar 2009. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Eining for sjukeheimstenester har i alt 76 sjukeheimsplassar fordelt på tre institusjonar:
Daletunet omsorgssenter 40 plassar, Vaksdal sjukeheim 32 plassar, Modalstunet bu- og opptrening 4 plassar. Tilsynet blei gjennomført i 2. etasje i Vaksdal sjukeheim, som er ei somatisk avdeling med 15 plassar. Sjukeheimen blei totalrenovert i 2005. Det er tilsynslege i 20% stilling ved sjukeheimen.

Sjukeheimslegen ved Daletunet deltok då arbeidet med infeksjonskontrollprogrammet starta, men sjukeheimslegane er no lite inne i planarbeidet som gjeld oppfølging og vidareutvikling av programmet. I 2009 er oppfølging av infeksjonskontrollprogrammet sett opp i sjukeheimseininga sin tiltaksplan i mars og september.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 4. desember 2008.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Program blei sendt 15. januar 2009

Opningsmøte blei halde 28. januar 2009

Intervju: Seks personar blei intervjua.

Det blei gjennomført synfaring på pasientrom, opphaldsrom, skyllerom, laboratorium, kjøkken/anretning, personaltoalett i 2. etasje.

Sluttmøte blei halde 28. januar 2009

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område:

  • Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
  • Infeksjonsovervaking,
  • Undervisning og opplæring.

5. Funn

Ved tilsynet er det påpeikt eitt avvik:

Alle skriftlege prosedyrar og tiltak i infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidde og iverksette

Avvik frå:

  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jf. forskrift om smittevern i helsetjenesten § 2-2 og § 2-1

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det blei opplyst i intervju at det ikkje er utarbeidd rutinar for antibiotikabruk i sjukeheimstenesta
  • Dei fleste skriftlege prosedyrar som tidlegare er utarbeidde, er ikkje oppdaterte og nokre av dei er mangelfulle

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er klart korleis ansvar og oppgåver er fordelt i sjukeheimen, med unntak av sjukeheimslegen si rolle i planarbeid som gjeld infeksjonskontrollprogrammet, jf, IK-forskrifta § 4 a

Sjukeheimstenesta organiserer og gjennomfører opplæringa i infeksjonskontroll på ein systematisk måte. Det blir gitt opplæring til vikarar kvart år, før ferieavviklinga, og det er utarbeidd eit hefte for nytilsette og vikarar som m.a. inneheld prosedyrar om infeksjonsførebyggjande tiltak i infeksjonskontrollprogrammet. Nytilsette og vikarar får fem eller fleire opplæringsvakter og det blir brukt sjekkliste i opplæringa som blir gjennomgått saman med avdelingsleiar. Nye og endra retningsliner blir tatt opp i personalmøtet som blir halde ein gong i månaden. Det blir skrive referat frå personalmøte som alle kan lese. Ei synfaring i andre etasje viste at det er lagt godt til rette for gjennomføring av infeksjonsførebyggjande tiltak, og praksis for handhygiene, bruk av arbeidstøy og reingjering av utstyr synest å vere svært godt innarbeidd.

Infeksjonar hos pasientane blir oppdaga og behandling blir gitt. For å gi leiinga oversikt over førekomsten av infeksjonar i eininga, er det starta opp infeksjonsregistrering ved ei av avdelingane i eininga. Registreringa skal utvidast til alle avdelingar.

Ikkje alle nødvendige skriftlege prosedyrar og tiltak som infeksjonskontrollprogrammet skal innehalde er utarbeidde og iverksette. Prosedyrar som blei utarbeidde eller sist blei reviderte i 2005 og som på nokre punkt er mangelfulle, er ikkje blitt evaluerte og haldne ved like. Den skriftlege dokumentasjonen i infeksjonskontrollprogrammet skal understøtte praksis for infeksjonsførebyggjande tiltak, behandlingsrutinar og antibiotikabruk. Manglande skriftlege prosedyrar, eller skriftlege prosedyrar som ikkje er vedlikehaldne, kan føre til at praksis blir feil. Dette er særleg sårbart ved bruk av vikarar, jf. IK-forskrifta § 4, bokstav g.

7. Regelverk

  • Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer
  • Forskrift av 1. juli 2005 nr 610 om smittevern i helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunane
  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag


Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonsplan eining for sjukeheimstenester
  • Oversikt over avdelingar ved Vaksdal sjukeheim
  • Oversikt over tilsette ved Vaksdal sjukeheim
  • Styrande dokument i internkontrollen:
    - Innhaldsoversyn i hygieneperm
    - Avtale om hygienisk bistand mellom Vaksdal kommune og HUS
    - Smittevernplan
    - Prosedyrar for legemiddelhandsaming
    - Noklusmedlem
    - Kvalitetssystemet Institusjon og heimetenesta, Vaksdal kommune – rutinar
  • Introduksjonsmappe til nye sjukepleiarar
  • Introduksjonsmappe til nye medarbeidarar
  • Tiltaksplan 2009
  • Skademeldingsskjema Helse – Miljø - Tryggleik
  • Prosedyrar for
    - Rutinar for god håndhygiene
    - Retningslinjer for arbeidsantrekk
    - Retningslinjer til §§4,5 og 7 i forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakarar innan helsevesenet – antibiotekaresistenste bakteriar
    - Eliminasjon – Intermetterande kateterisering av urinblæra
    - Eliminasjon – Innlegging av permanent kateter
    - Førebygging UVI – urinprøver
    - Førebygging av nedre luftveisinfeksjonar – rutinar for munnstell rutinar spesielt munnstell
    - Førebygging av hud og sår – rutinar for hudpleie og førebygging av liggesår
    - rutinar for når pasient skal dusje
    - Rutine for stell av pasient i senga/og ved vasken
    - Rutinar perifer venekanylar
    - Stell av stomi
    - Retningslinjer ved intravenøs væsketilførsel
    - Retningslinjer ved sondeernæring
    - Retningslinjer for å leggja inn venekanyle
    - Stell av CVK (sentralt venekateter)
    - Injeksjonsteknikk Iv. Im. Sc.
    - Tilleggsrutinar smitte i sjukeheim
    - Rutinar for stikkskadar
    - Mal ved stikkskadar
    - Retningslinjer for å ta blodprøver som skal sendast til lab. pr. post
    - Retningslinjer for å ta blodprøver som vi analyserer på avdelinga Hgb, CRP, blodsukker
    - Retningslinjer for å ta avføringsprøver
    - Smitteregime
    - Rutinar for reingjøring, desinfeksjon og sterilisering
    - Rutinar for behandling av skittent/reint tøy på avdelingane

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev av 4. desember 2008 til Vaksdal kommune frå Helsetilsynet i Hordaland med melding om tilsyn
  • Brev av 6. januar 2008 frå Vaksdal kommune til Helsetilsynet i Hordaland med etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 15. januar 2009 til Vaksdal kommune frå Helsetilsynet i Hordaland med program for tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Audestad, Ingrid

Sjukepleiar

X

X

X

Bjørsvik, Martha

Hjelpepleiar

X

X

X

Djukastein, Ingrid Eger

Pleiemedarbeidar

X

X

X

Hegge, Kari

Sjukeheimslege

X

X

X

Arnesen, Tore

Avdelingssjukepleiar

X

X

X

Flage, Terje

Einingsleiar

X

X

X