Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med infeksjonskontrollen ved Knarvik sjukeheim 26. januar 2009.

Tilsynet omfatta infeksjonsførebyggjande tiltak: handhygiene, bruk av arbeidstøy og reingjering av utstyr, infeksjonsovervaking, undervisning og opplæring

Tilsynet blei gjennomført på Knarvik sjukeheim, avdeling 2. Ei synfaring i avdelinga viste at det er lagt godt til rette for at personalet skal kunne gjennomføre infeksjonsførebyggjande tiltak og det kom fram at praksis på området er god. For å sikre innhaldet i opplæringa er det utarbeidd sjekklister, men desse er ikkje alltid i bruk. Dette medfører risiko for svikt i opplæringa og gjer at leiinga ikkje har oversikt over om vikarar og nytilsette får naudsynt opplæring. Skriftlege prosedyrar og tiltak i infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidde og iverksette. Avvik som oppstår på smittevernområdet blir retta, men dei blir ikkje oppsummerte og brukte inn i leiinga sitt forbetringsarbeid.

Det blei gitt eitt avvik:

Nødvendig skriftleg dokumentasjon og tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet ved sjukeheimstenesta i Lindås kommune er ikkje ferdig utarbeidd og iverksett

Dato: 27.02.2009

Laila Nordheim Alme
revisjonsleiar
Petter Thornam
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Knarvik sjukeheim 26.januar 2009. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Eining for sjukeheimstenester i Lindås er organisert med tre institusjonar. Det er til saman 1/1 stilling for sjukeheimslege i eininga og stillinga er delt på fem legar. Sjukeheimslegane er hovudsakleg knytt til pasientbehandling og verken dei eller smittevernlegen er trekte inn i arbeidet med infeksjonskontrollprogrammet. Det er bestemt at smittevernlegen skal godkjenne dei skriftlege prosedyrane i programmet. Det har og kome forslag om at ein av sjukeheimslegane skal ha eit koordineringsanvsvar for legetenesta og kunne brukast av einingsleiinga i utviklingsarbeid.

Tilsynet blei gjennomført på Knarvik sjukeheim som har 70 sjukeheimsplassar. Sjukeheimen har tre avdelingar og tilsynet blei gjennomført på avdeling 2 som er ei somatisk avdeling med 29 plassar. Lindås kommune gjorde avtale om sjukehushygienisk bistand frå Haraldsplass Diakonale sjukehus i 2008 og avtalen er forlenga ut 2009.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 4. desember 2008

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Opningsmøte blei halde 26. januar 2009

Intervju: 7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Det blei gjennomført synfaring på skyllerom, anretning, pasientrom, personaltoalett, vaktrom og medisinrom på avdeling 2.

Sluttmøte blei halde 26. januar 2009

4. Kva tilsynet omfatta

  • Infeksjonsførebyggjande tiltak: handhygiene, bruk av arbeidstøy og reingjering av utstyr
  • Infeksjonsovervaking
  • Undervisning og opplæring

5. Funn

Det blei gitt eitt avvik:

Nødvendig skriftleg dokumentasjon og tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet ved sjukeheimstenesta i Lindås kommune er ikkje ferdig utarbeidd og iverksett

Avvik frå:

  • Forskrift om smittevern i helseinstitusjonar § 2-2, jf. § 2-1 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta § 4

Avviket byggjer på:

  • Skriftlege retningsliner for generelle smitteverntiltak er i ferd med å bli utarbeidde men er ikkje iverksette
  • Skriftlege retningsliner for undersøking, behandling og pleie, og antibiotikabruk er ikkje utarbeidde
  • Det er ikkje gjort vurdering av kva infeksjonar som kan medføre risiko for pasientane og sjukeheimen har ikkje oversikt over førekomsten av infeksjonar
  • Det er utarbeidd ei sjekkliste som skal brukast for å sikre opplæringa når nytilsette og vikarar har opplæringsvakter. Sjekklista blir ikkje alltid brukt og blir ikkje etterspurt av leiinga
  • Avvik på smittevernområdet blir ikkje systematisk brukte i forbetringsarbeidet

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er klart korleis ansvar og oppgåver er fordelt i sjukeheimen, med unntak av sjukeheimslegen si rolle i planarbeid som omfattar infeksjonskontrollen, jf. IK-forskr. § 4 a.

Ei synfaring i avdeling 2 viste at det er lagt godt til rette for at personalet skal kunne gjennomføre infeksjonsførebyggjande tiltak. I intervju kjem det og fram at praksis på området er god. Personalet deltok på smittevernkurs i 2008. Det blir halde årlege introduksjonskurs før ferieavviklinga for vikarar og personell som er tilsette i løpet av året. Opplæring elles blir gitt ved at alle nytilsette og vikarar får tre eller fleire opplæringsvakter. For å sikre innhaldet i opplæringa er det utarbeidd sjekklister (ei for sjukepleiarar og ei for annan personell) som skal brukast i opplæringa. Sjekklistene blir ikkje alltid brukte og leiinga har ikkje etterspurt og kontrollert at dei er i bruk. Dette medfører risiko for svikt i opplæringa og gjer at leiinga ikkje har oversikt over om nytilsette får naudsynt opplæring, jf. IK-forskrifta § 4, bokstav c.

Infeksjonar som oppstår hos pasientane blir oppdaga og behandla, men det er ikkje gjort ei risikovurdering med omsyn til kva infeksjonar det er særleg viktig å ha oversikt over og beredskap for i tenesta. Sjukeheimstenesta deltek i Folkehelseinstituttet si prevalensregistrering av infeksjonar to gongar årleg, men har ikkje ei ordning som gir leiinga oversikt over type og omfang av infeksjonar i tenesta gjennom heile året, jf. IK-forskrifta § 4, bokstav f og g.

Skriftlege prosedyrar i infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidde og iverksette. Den skriftlege dokumentasjonen skal støtte opp under praksis når det gjeld infeksjonsførebyggjande tiltak, behandlingsrutinar og antibiotikabruk. Manglande skriftlege rutinar kan føre til at personalet blir usikre på kva rutinar som gjeld og at praksis kan bli feil. Dette er særleg sårbart ved nytilsetjing og ved bruk av vikarar, jf IK-forskrifta § 4 g.

Avvik som oppstår innan smittevernområdet blir ikkje melde skriftleg, men når avdelingsleiar blir gjort kjend med svikt som oppstår blir dette tatt opp med rette vedkomande. Avvik som blir handterte på avdelingsnivå, blir ikkje etterspurde av leiinga. Leiinga får såleis ikkje ei samla oversikt over på kva område det sviktar, til bruk i evalueringa av tenesta, jf. IK-forskrifta § 4, bokstav h.

7. Regelverk


  • Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer
  • Forskrift av 1. juli 2006 nr 610 om smittevern i helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Namn på institusjonsleiarar, avdelingsleiarar og sjukeheimslegar på sjukeheimane i Lindås
  • Prosedyre – smittevern, utkast
  • Prosedyre – handhygiene, utkast
  • Avtale om hygienisk bistand mellom Knarvik sjukeheim og Haraldsplass Diakonale sykehus
  • Organisasjonskart Lindås kommune
  • Organisasjonskart sjukeheimstenesta
  • Stillingsskildring for einingsleiar
  • Stillingsskildring for avdelingsleiar
  • Leiaravtale for einingsleiar
  • Delegering av mynde som einingsleiar
  • Administrativt delegasjonsreglement frå rådmann til einingsleiar
  • Delegering av mynde som einingsleiar
  • Administrativt delegasjonsreglement frå rådmann til einingsleiar
  • Delegering av mynde som avdelingsleiar
  • Arbeidsbeskrivelse for sjukeheimslegane
  • Styrande dokument i internkontrollen:
    • Innhaldsoversyn i hygieneperm
    • Legemiddelhandsaming
    • Journalføring
    • Noklusavtale
  • Oversikt over tilsette på avdeling 2
  • Program for nytilsette
  • Program og innhald i opplæringa for ferievikarar
  • Rettleiingshefte som blir gitt til ufaglærte
  • Andre dokument:
    • Opplæring i hygiene for sjukeheimane
    • Interne rutinar vedbruk av hanskar, levering av bos og skittentøy

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • Fleire utkast til prosedyrar om smittevern
  • Prevalensundersøking av infeksjonar ved sjukeheimen
  • Bruk av arbeidstøy – brev til personalet sommar 2008
  • Smittevernplan for Lindås kommune

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev av 4. desember 2008 til Lindås kommune frå Helsetilsynet i Hordaland med melding om tilsyn og innhenting av oversikt over infeksjonskontrollprogram, leiarar og sjukeheimslegar ved dei tre sjukeheimane i kommunen.
  • Brev av 15. desember 2008 frå Lindås kommune til Helsetilsynet i Hordaland med etterspurt dokumentasjon
  • Brev av 22. desember 2008 til Lindås kommune frå Helsetilsynet i Hordaland med endeleg melding om tilsyn ved Knarvik sjukeheim, avdeling 2
  • Brev av 8. januar 2009 frå Lindås kommune til Helsetilsynet i Hordaland med etterspurt dokumentasjon om verksemda
  • Brev av 15. januar 2009 til Lindås kommune frå Helsetilsynet i Hordaland med program for tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Leni Dale

Einingsleiar

X

X

X

Simon W. Grandahl

Avdelingssjukepleiar

X

X

X

Laila Mjånes

Assistent

X

X

X

Tone Å Nordvik

Hjelpepleiar

X

X

X

Elena Rongved

Sjukeheimslege

X

X

Solfrid Smådal

Ass. einingsleiar

X

X

X

Monica Stenseth

Sjukepleiar

X

X

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Beate Helland, rådgjevar
Petter Thornam, ass. fylkeslege
Laila Nordheim Alme, fylkessjukepleiar/leiar