Helsetilsynet

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn i Sveio kommune 23. – 24. mars 2009. Denne rapporten gjer greie for avvik frå krav i sosial- og helselovgjevinga som blei avdekte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Tilsynet omfatta kommunen si styring (internkontroll) for å sikre at krav i sosial- og helselovgjevinga blir oppfylte på fylgjande område:

  • Behandling av søknader om heimehjelp, støttekontakt, heimesjukepleie og plass i sjukeheim
  • Behandling av klager på vedtak om tildeling og avslag på søknader om tildeling av tenester som omtalt over
  • Gjennomføring av vedtak om støttekontakt, heimehjelp og heimesjukepleie

Det blei avdekt manglar i kommunen si styring (internkontroll) med heimetenestene. Tenestene er for tida svært sårbare og i denne situasjonen er også pasienttryggleiken vesentleg redusert.

Tilsynet avdekte fire avvik frå krav i sosial- og helselovgjevinga.

Avvika er:

1. Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kven som har ansvar for å gje opplæring til tilsette og vikarar i heimesjukepleia.

2. Sveio kommune har ikkje sytt for at heimesjukepleia alltid har nok og kvalifisert personell på vakt.

3. Sveio kommune gjer ikkje regelmessige risikovurderingar av den pasientretta verksemda i heimetenestene.

4. Heimesjukepleia manglar rutinar for sentrale oppgåver. Rutine for melding av feil og uønskte hendingar blir ikkje alltid følgd.

Dato: 28. april 2009

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Berit Fjugstad
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Sveio kommune i 23. – 24. mars 2009. Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland.

Dette tilsynet omfattar både helsetenester etter helselovgjevinga som er underlagt tilsyn frå Helsetilsynet i fylket og sosiale tenester etter sosialtenestelova som er underlagt tilsyn frå Fylkesmannen.

Fylkesmannen som ansvarleg for tilsynet med sosialtenesta og Helsetilsynet i fylket som ansvarleg for tilsynet med helsetenesta, har oppnemnt eit felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidd ein felles rapport. Oppfølginga av eventuelle avvik blir koordinert.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Einingsleiarane ved Sveio omsorgssenter, heimetenesta og rehabiliteringseining har fag-, budsjett- og personalansvar og rapporterer til kommunalsjef. For tida er det konstituert leiar for heimetenestene. Det er også to konstituerte avdelingssjukepleiarar i heimetenestene. Den eine ved Austbakken og den andre i heimesjukepleia. Ved Austbakken er det 14 omsorgsbustader med heildøgns bemanning. Bebuarane i dei 14 bustadene her har gjennomgåande same behov for hjelp som pasientane i sjukeheimen.

Etter ein brann i Sveio omsorgssenter i 2007 er talet på sjukeheimsplassar redusert. Nybygg er under oppføring. Det er stor søknad til dei eksisterande sjukeheimsplassane.

Det er ikkje sjukepleiar på alle kvelds- og helgevakter i heimetenestene. Kommunen har ikkje ei formalisert bakvaktsordning. Ved akutte tilstandar og behov for vurdering av meir kvalifisert personell, tek den som har ansvarsvakt anten kontakt med sjukepleiar på vakt i ei av dei andre einingane eller med legevaktsentral.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 3. februar 2008

Opningsmøte blei halde 23. mars.

Intervju: 16 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 24. mars.

Oversikt over dokumentasjon som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta kommunen si styring (internkontroll) for å sikre at krav i sosial- og helselovgjevinga blir oppfylte på fylgjande område:

  • Behandling av søknader om heimehjelp, støttekontakt, heimesjukepleie og plass i sjukeheim
  • Behandling av klager på vedtak om tildeling og avslag på søknader om tildeling av tenester som omtalt over
  • Gjennomføring av vedtak om støttekontakt, heimehjelp og heimesjukepleie

5. Funn

Avvik 1:

Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kven som har ansvar for å gje opplæring til tilsette og vikarar i heimesjukepleia.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a og c, jf. sosialtenestelova § 2-3 og kommunehelsetenestelova § 1-3 a og § 6-1.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kven som har ansvar for lære opp nytilsette og vikarar.
  • Ansvaret for å gje opplæring i oppgåver der særskilt og individuell opplæring er nødvendig, er ikkje tilstrekkeleg avklart mellom leiarar og tilsette. Det same gjeld ansvaret for å følgje med på at den einskilde er i stand til å utføre oppgåvene forsvarleg. Det gjeld til dømes opplæring i generelle pleieoppgåver til ufaglærde, og opplæring i enkelte oppgåver som krev særskilt kunnskap og ferdigheiter.

Det er ikkje gitt opplæring i installasjon av tryggleiksalarmar. Det er uklart kven som har ansvaret for vedlikehald av desse og for eventuell feilretting.

Avvik 2:

Sveio kommune har ikkje sytt for at heimesjukepleia alltid har nok og kvalifisert personell på vakt.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c, kommunehelsetenestelova § 1-3 a og § 6-3, 3. ledd.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Ofte i helger, men også yrkedagar blir enkelte oppdrag, til dømes tilsyn (heimebesøk) hos pasientar og andre oppgåver som skulle vore utførte, avlyste.
  • I helgene er det dei same pasientane som ofte må vente lenge, fram til klokka 12.00, på morgonstell. Det inneber at ikkje alle pasientane får følgje ein normal døgnrytme og at det i somme tilfelle er pårørande som gjev medisinar og frukost.
  • Tilsette blir i enkelte tilfelle sette til å utføre oppgåver som dei ikkje har fått opplæring i.
  • Det er ikkje kvalifisert personell på alle vakter til å utføre prosedyrar som krev særskilt kompetanse. Det gjeld til dømes personell som har kunnskap og ferdigheiter til å følgje opp pasientar som får intravenøs behandling eller som får behandling med smertepumpe.
  • Det er ikkje nok personell til å dekkje turnus på kvardagar. To av tre helger manglar det personell til vaktene. Det er ikkje sjukepleiar på alle helgevakter. I enkelte tilfelle har sjukepleiestudentar ansvarsvakt. I den faste turnusen for heimesjukepleia ”på hjul” manglar det tre personar. Ved Austbakken er det for tida sju personar som er langtidssjukmelde og tre ledige stillingar.

Kommentar:
Pasienten har på bakgrunn av faglege vurderingar av behov for hjelp, fått eit vedtak om tildeling av tenester. Dette vedtaket har kommunen plikt til å oppfylle i samsvar med innhaldet i vedtaket.

Avvik 3:

Sveio kommune gjer ikkje regelmessige risikovurderingar av den pasientretta verksemda i heimetenestene.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 f

Avviket byggjer på:

  • Det er ikkje lagt fram styrande dokument (skriftleg rutine eller sjekkliste) for kartlegging eller for på annan måte å skaffe oversikt over område i verksemda der det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav i sosial- og helselovgjevinga.
  • Det er ikkje gjennomført interne møte for tilsette for å innhente informasjon om eventuelle sårbare område eller risiko for svikt og konsekvensar.

Kommentar:

  • Føremålet med regelmessige risikovurderingar er å avdekkje sårbare område og risiko for svikt før slik svikt oppstår. Vi viser til rettleiaren til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten frå Helsedirektoratet IS-1183 Hvordan holde orden i eget hus, kap 3.1.6 (sitat): ”Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket. Målet for kartleggingen er å: 
    -  finne fram til områder der svikt kan inntre oftere enn akseptabelt
    - finne fram til områder der svikt kan få alvorlige eller uheldige følger for klineter, pasienter eller andre
    - hindre at svikt skjer.” I rettleiaren er det og gitt døme på tiltak og aktuelle dokument.

Avvik 4:

Heimesjukepleia manglar rutinar for sentrale oppgåver. Rutine for melding av feil og uønskte hendingar blir ikkje alltid følgd.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 og § 5, kommunehelsetenestelova § 1-3 a og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje felles rutinar for informasjon frå lege om endringar i legemiddelbehandling.
  • Fastlege blir ikkje rutinemessig informert når heimesjukepleia etter avtale med pasientar overtek ansvaret for legemiddelhandteringa.
  • Det er ikkje utarbeidd skriftlege rutinar for å ivareta grunnleggjande behov. Det gjeld til dømes skriftlege rutinar for å vege pasientar og kartleggje og vurdere ernæringsstatus til pasientar som får heimesjukepleie. Det er ikkje etablert felles praksis for å vege pasientane.
  • Pleieplanar blir ikkje regelmessig evaluerte.
  • Det er ikkje klare rutinar for å revurdere behov for tenester og endring av vedtak. Åtte av ni vedtak om tildeling av tenester ved Austbakken er frå 2007.
  • Vedtak om heimetenester er baserte på faglege vurderingar av behova til brukarane, men dei daglege arbeidslistene blir ikkje sette opp med bakgrunn i vedtaka. Det blir såleis ikkje kontrollert om hjelpa som blir gjeven samsvarar med vedtaka som brukarane har fått.
  • Det er ikkje rutine (etablert praksis) for å evaluere verksemda i heimetenestene og dokumentere resultat for så å rapportere dei til administrativ leiing i kommune. Dette er til dømes opplysningar om pleietyngde i heimetenestene på grunnlag av IPLOS-registeringar. Slik rapportering er hittil heller ikkje etterspurde av leiinga.
  • Feil og uønskte hendingar blir ikkje alltid melde og det blir ikkje gitt regelmessige tilbakemeldingar til tilsette på grunnlag av slike meldingar.
  • Styrande dokument (skriftlege rutinar m.v.) for verksemda i heimetenestene er ikkje oppdaterte.

Kommentar:

  • Det følgjer av forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 at (sitat): ” Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:
    -  tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes
    -  det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten
    -  brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.”

Det følgjer av kommunehelsetenestelova § 2-1, at ”Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommunen der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg.” Når kommunen mottek ein søknad om heimetenester, må kommunen gjere ei utgreiing av behovet for hjelp og behandle søknaden etter reglane i forvaltningslova. Deretter fattar kommunen vedtak som fastset søkjaren sin rett til tenester, samt innhaldet i tenestene. Når søkjar har motteke eit slikt vedtak, og det såleis er etablert ein rett til tenester, har kommunen ei tilsvarande plikt til å oppfylle denne retten.

Arbeidslistene skal difor settast opp med bakgrunn i vedtaka. Det er berre på det viset kommunen kan kontrollere om den hjelpa som blir gjeven, er i samsvar med vedtaket, og dermed om den retten til tenester som tenestemottakar har fått, blir oppfylt.

Dersom tenestemottakaren sitt behov for hjelp endrar seg eller fell bort, må kommunen fatte eit nytt vedtak som fastset innhald og omfang av tenesta etter endringa.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er linjeleiinga som er tillagt ansvaret for å utvikle, setje i verk, kontrollere og førebyggje svikt i helse- og omsorgstenestene. Ansvarsforhold i høve til saksutgreiing og mynde til å treffe vedtak om plass i sjukeheim, støttekontakt, heimehjelp og heimesjukepleie er klare. Det er og klart korleis eventuelle klager skal behandlast. Ansvarsforhold i høve til opplæring av personell i heimetenestene er ikkje tilstrekkeleg avklara. Det kan føre til feil i oppfølginga av pasientane. Dette kan og skje som følgje av mangel på kvalifisert personell. For tida er heimetenestene svært sårbare.

Trass i opplysningar om meir krevjande pasientar i heimetenestene er det ikkje gjort risikovurderingar av verksemda med sikte på å avdekkje sårbare område og setje i verk tiltak før det oppstår svikt. Styrande dokument for verksemda i heimetenestene er ikkje oppdaterte Det manglar rutinar for fleire sentrale arbeidsoppgåver og enkelte rutinar er ikkje klare nok. Feil og uønskte hendingar blir ikkje alltid melde. Leiinga har dermed ikkje har oversikt over hendingar som kan brukast i arbeidet med forbetring av tenestene. Manglande ordningar for å gje tilbakemelding tilsette som har meldt ifrå, vil over tid også påverke motivasjonen for å melde ifrå om uønskte hendingar. Kommunen har ordningar for å gjennomgå den økonomiske situasjonen i einingane. Evaluering og resultat frå den pasientretta verksemda er i mindre grad rapportert og etterspurt.

Manglane i styringssystemet medfører at pasienttryggleiken er vesentleg redusert.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 2. oktober 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Administrativ organisering Sveio kommune pr. 01. januar 2009
  • Organisering Sveio Omsorgssenter pr. januar 2009
  • Reglement for intern delegering i Sveio kommune
  • Delegeringsreglement for Sveio kommune, vedteke av kommunestyret 31. mars 2008
  • Prinsipp for intern rapportering
  • Organisasjonskart for heimetenesta
  • Arbeidsoppgåver for leiar heimetenesta
  • Arbeidsoppgåver for sekretær
  • Arbeidsinstruks for avdelingssjukepleiar heimesjukepleia
  • Arbeidsoppgåver for avdelingssjukepleiar Austbakken
  • Oversikt over tilsette i heimetenestene
  • Arbeidsbeskriving for saksbehandlarar i heimetenesta, rehabiliteringsavdelinga og Sveio Omsorgssenter
  • Rutine – vurdering av arbeidsforhold i ”nye” heimar
  • Oversikt heimehjelp/omsorgsarbeid gruppe nord og vest pr. 18. februar 2009
  • Vaktordning Austbakken
  • Serviceerklæring for helse- og sosialtenester i Sveio kommune pr. 20. juni 2005
  • Opplæringsplan for tilsette i helse- og sosial for perioden 2007 – 2008, revidert i administrativ gruppe juni 2007
  • Sveio Omsorgssenter – opplæringshefte for nytilsette
  • Rapporteringsskjema – uønska hendingar og tilløp – HMS
  • Heimetenesta – rapport 2007
  • Informasjon om opplæring i arbeid i heimetenesta
  • Skjema – datasamling for nye pasientar/brukarar
  • Skjema – ros-analyse HMS
  • Rutine – samarbeid mellom koordinerande eining og øvrige deler av kommunen sine helse- og sosialtenester
  • Samarbeidsavtale mellom den offentlege tannhelsetenesta og pleie- og omsorgstenesta i Sveio kommune
  • Skjema – avtale mellom kommunen og brukar om heil eller delvis hjelp til legemiddelhandtering
  • Rapport – analyse av pleie- og omsorgstjenesten, Sveio kommune. Ressurssenter for omstilling i kommunene 2007.
  • Brukarundersøking 2008
  • Medarbeidarundersøking 2007
  • Rutine – søknad om opphald ved Sveio Omsorgssenter
  • Rutine – klage på vedtak om opphald ved Sveio Omsorgssenter

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • Oversikt over omfanget av støttekontakttenesta
  • Oversikt over avslag på søknader om støttekontakt i 2008 og 2009
  • Eit avslag på søknad om støttekontakt (einaste avslaget i 2008)
  • Dei tre siste vedtaka om støttekontakt
  • Dei tre siste vedtaka om plass i sjukeheim
  • Dei fem siste avslaga på søknad om plass i sjukeheim
  • Dei to siste klagene over avslag på søknad om plass i sjukeheim med tilhøyrande vedtak og saksutgreiingar
  • Dei fem siste søknadene om heimehjelp og heimesjukepleie med tilhøyrande vedtak
  • Saksutgreiing og vedtak til ni tenestemottakarar ved Austbakken
  • Oversikt over tenestemottakarar som mottek heimehjelp og heimesjukepleie kvar veke
  • Pasientjournaler
  • Turnusplan for heimesjukepleia med oversikt over vakante stillingar
  • Turnusplan for Austbakken med oversikt over vakante stillingar
  • Perm for avviksmeldingar
  • Permar med diverse skriftlege prosedyrar i heimetenestene

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 3. februar 2009 til Sveio kommune
  • Opplysningar frå Sveio kommune i ekspedisjonar med vedlegg av 20., 23. februar og 24. februar 2009
  • Program for tilsynet, brev av 4. mars 2009 til Sveio kommune

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gjev ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Grostøl, Arnhild Lund

Leiar Sveio omsorgssenter

X

X

X

Framnes, Laila

Sjukepleiar heimesjukepleia

X

X

Nilsen, Miriam

Hjelpepleiar heimesjukepleia

X

X

Hovland, Kjersti

Sjukepleiar heimesjukepleia

X

Frøyland, Eva

Heimehjelpar

X

X

Snilstveit, Judith

Heimehjelpar

X

X

Fonnes, Astrid

Konsulent for heimetenestene

X

X

X

Framnes, Reidun

Kst. avdelingssjukepleiar heimesjukepleia

X

X

X

Aksdal, Jens

Fastlege

X

Vestvik, Lillian

Leiar rehabiliteringsavdelinga

X

X

X

Huseby, Brynhild Anita

Sjukepleiar Austbakken

X

X

Eriksen, Aud

Hjelpepleiar

X

X

X

Hamre, Gunnlaug

Omsorgsarbeidar

X

X

Aronsen, Gjertrud

Kst. avdelingssjukepleiar Austbakken

X

X

X

Bjelland, Marianne

Kst. leiar for heimetenestene

X

X

X

Gilje, Bjørn

Kommunalsjef

X

X

X

Josefsen, Solfrid

Saksbehandlar

X

X

Hovda, Mikal Møller

Kst. rådmann

X

X

Frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Fjugstad, Berit, rådgjevar
Helland, Beate, rådgjevar
Reimers, Karen, rådgjevar
Robøle, Anne Grete, seniorrådgjevar