Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Vurdering av styringssystemet
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene og gjennomført ved Kronstad DPS, Årstad allmennpsykiatriske poliklinikk og Allmennpsykiatrisk døgnavdeling, Knappen. Tilsynet omfattet rutiner og tiltak for å sikre forsvarlig pasientbehandling i forbindelse med:

  • Vurdering og prioritering
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Styringssystemet er vurdert i kapittel 7.

Ved tilsynet ble det funnet to avvik fra krav i helselovgivningen:

Avvik 1

Årstad allmennpsykiatriske poliklinikk, Kronstad DPS har for få leger/psykiatere

Avvik 2

Nyansatte ved Årstad allmennpsykiatriske poliklinikk, Kronstad DPS får ikke alltid en systematisk opplæring om lovverk og interne prosedyrer.

Bergen, 23. september 2009

Helga Arianson
revisjonsleder
Paul Grude
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Kronstad DPS, Helse Bergen i perioden 24.-25. august 2009. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten i 2009 som blir utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet er utført som systemrevisjon og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører dette året.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kronstad DPS tilbyr behandling for pasienter med psykiske lidelser i bydelene Bergenhus, Årstad og Ytrebygda som til sammen har ca 76000 innbyggere.

Kronstad DPS ble opprettet 1. januar 2009 og er i tillegg til stabsfunksjoner organisert med fire kliniske avdelinger:
Avdeling Askviknes (rehabilitering og døgnbehandling samt dagebehandling)

Avdeling rehabilitering (Årstad poliklinikk, Knappen med flere poster for døgn og dagbehandling)

Avdeling allmenpsykiatri (Bergenhus og Årstad poliklinikker, ambulant akuttteam, døgn og dagbehandling på Knappen, Bergenhus dagbehandling)

Kronstad DPS er således spredt over store geografiske områder. Det er planlagt nybygg som skal samle Kronstad -DPS. Dette er planlagt ferdig i 2013.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble utsendt 30.april 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 25. august 2009.

Intervjuer
16 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 26. august 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet rutiner og tiltak for å sikre forsvarlig pasientbehandling i forbindelse med:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Det var særlig fokus på pasienter med alvorlig depresjon og nyoppdaget psykose.

5. Funn

Det ble funnet to avvik fra krav på helselovgivningen under dette tilsynet.

Avvik 1

Årstad allmennpsykiatrisk poliklinikk, Kronstad DPS har for få leger/psykiatere.

Avvik fra internkontrollforskriften § 4c

Avviket bygger på:

  • Det er ikke faste rutiner for hvilke pasienter som blir diskutert i tverrfaglig team eller med psykiater. Det er opp til den enkelte behandler hvilke pasienter som drøftes med spesialist. På grunn av at det er få psykiatere blir derfor ikke kvaliteten på utredning og behandling systematisk sikret.
  • Det er ikke psykiaterkapasitet til alle som helst burde hatt en slik vurdering og oppfølging. Pasienter som får medikamentell behandling, blir ikke alltid vurdert og fulgt opp så ofte som ønskelig. Det er lite kapasitet for å vurdere pasienter for medikamentell behandling.
  • Det er liten kapasitet til å drøfte diagnoser, utredning og behandling med psykiater
  • En stor andel av pasienter (71 pasienter hittil i 2009) som er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp, får ikke tilbud innen fristen. Pasientene blir tilskrevet like før fristen går ut og får tilbud om private tjenester via Helfo.

Avvik 2

Nyansatte ved Årstad allmennpsykiatriske poliklinikk, Kronstad DPS får ikke alltid en systematisk opplæring om lovverk og interne prosedyrer

Avvik fra internkontrollforskriften § 4c

Avviket bygger på:

  • Opplæringsplan for nyansatte blir ikke alltid fulgt og det gis ikke systematisk opplæring ved poliklinikken

6. Regelverk

Lovverk som ble lagt til grunn ved tilsynet var:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Relevante forskrifter

7. Vurdering av styringssystemet

Det er ikke avdekket uklarheter i organisering eller fordeling av ansvar og oppgaver.

Kronstad DPS ble opprettet 1.1.2009. Organisasjonen og styringssystemet bærer preg av å være satt sammen av flere enheter med geografisk spredning. Kronstad DPS har alle element som ventes av et fullverdig DPS, men tjenestetilbudet har potensiale for bedre samarbeid og samordning.

De oppgaver som Helse Bergen HF har tillagt Årstad allmennpsykiatriske poliklinikk, Kronstad DPS, kan ikke oppfylles på grunn av mangel på ressurser i form av psykiatere og psykologspesialister. For tiden er det tilsatte leger i 1,4 av 4 stillinger (tre psykiatere og en LIS-lege). Det er i tillegg budsjettert med ytterligere en overlegestilling fra 2010. 1,4 stilling som psykiater er ikke tilstrekkelig kapasitet i forhold til de oppgaver som er lagt til virksomheten, jf avvik 1. Dette fører blant annet til at pasienter som har behov for vurdering av psykiater, ikke får dette så ofte som ønskelig. Behandling med legemidler blir heller ikke vurdert hos alle som kunne ha nytte av det. Disse forholdene er kjent for ledelsen i Helse Bergen. Det er iverksatt flere kompenserende tiltak. Virksomheten kan ikke karakteriseres som uforsvarlig, men det er sårbart og risiko for at det kan oppstå svikt, jf avvik 1. Det er lagt til rette for kompetanseutvikling for de ansatte, men det er for liten kapasitet til å drøfte alle pasienter med psykiater der dette er ønskelig eller nødvendig.

Den allmenpsykiatriske sengeposten på Knappen har tilstrekkelig kapasitet og kompetanse til å ivareta sine oppgaver. Der er og lagt til rette for faglig utvikling og oppdatering.

Ledelsen benytter erfaringer fra ansatte og brukere til å utvikle virksomheten.

Det er gjennomført risikovurderinger slik at ledelsen er kjent med de største utfordringene ved DPS-et.

Henviste pasienter blir vurderte og prioriterte av et tverrfaglig inntaksteam ved poliklinikken der både psykologspesialist og psykiater deltar. Pasienter kan ved behov komme raskere til, selv om øyeblikkelig hjelp kapasiteten er begrenset til en time hver dag. Et betydelig antall henviste pasienter går til fristbrudd.

Ved den allmennpsykiatriske sengeposten kommer de fleste pasientene fra PAM (psykiatrisk akutt mottak).

Begge enhetene har en innarbeidet praksis med å utarbeide behandlingsplaner. Det føres løpende journal som gir oppdatert og god oversikt over utredning og behandling som blir gitt. Ansatte ved de to enhetene bistår i arbeidet med individuelle planer sammen med kommunehelsetjenesten når dette er ønskelig og nødvendig.

Det er muntlig tradisjon for å ta opp forhold som bør forbedres, og noen avvik meldes i Synergi (elektronisk system for avvikshåndtering). Påpekte forhold blir som oftest rettet opp.

Ledelsen foretar gjennomgang av virksomheten i ledermøter og bruker dette i styringen av virksomheten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen

  • Aktivitetsrapportar 2008
  • Detaljert organisasjonskart for Kronstad DPS
  • Ovsersikt over alle tilsette ved Kronstad DPS, med eiga lsite over psykiatarar og psykologspesialistar
  • Dokument som omtalar ansvar og mynde til leiar (konst, klinikkdirektør) ved Kronstad DPS
  • Stillingsomtalar/fullmaktsmatrise for leiarar og funksjonsbeskriving for medisinsk rådgjevar
  • Vurderingstid for henvisningar i tidsrommet 01.09.08-30.04.09
  • Gjennomsnittleg ventetider
  • Statistikk over drifta i 2008
  • Prosentdel reinnleggingar 2008
  • Diagnosestatistikk for 2008
  • Forholdet mellom friviljuge innleggingar og og tvangsinnleggingar
  • Samarbeidsavtalar og rutinar for samarbeide med kommunehelsetenesta
  • Oversikt over skriftlege faglege og administrative rutinar/prosedyrar, saman meed tenesteavtale for dokumentsenteret i Psykiatrisk divisjon
  • Opplysningar om rutinar for handtering av tilvisingar, rutinar for inntak, vurdering, oppstart og avvising mv
  • Opplysningar om rutinar for bruk av behandlingsplan og individuell plan
  • Opplysningar om rutinar for avslutning av behandling
  • Opplæringsplan for nytilsette
  • Kvalitetsmål frå oppdragsdokument
  • Opplysningar om definerte risikoområde (psykiater/spesialistsituasjon) og kompenserande til tak
  • Rutinar for rapportering, registrering og oppfølging av avvik/uønska hendingar (Synergi)
  • Kopi av rapportar frå interne revisjonar i 2008/2009
  • Oppdragsokument 2009 – Psykiatrisk divisjon
  • Funksjonplan for Kronstad DPS
  • Konseptrapport for nye kronstad DPS
  • Kvalitetshåndbok Bergenhus allmenpsykiatriske poliklinikk
  • HMS og kvalitetshandbok for Årstad Rehabiliteringspoliklinikk
  • Informasjon om døgnpostane ved adv Rehabilitering, Knappen
  • Funksjonsplan for Avd rusbehandling

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

  • Gjennomgang av 39 journaler (henvisning, vurdering, dokumentasjon fra behandlere i forhold til utredning og behandling, oppfølging og epikriser)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev fra Helsetilsynet i Hordaland til Helse Bergen datert 30.04.09
  • Dokumentasjon som Helsetilsynet i Hordaland hadde bedt om, brev med vedlegg fra Helse Bergen til Helsetilsynet i Hordaland datert 05.06.09 samt ettersendt dokumentasjon.
  • Brev til Helse Bergen med oversendelse av program datert 24. juli 2009

9. Deltakere ved tilsynet

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Per Birkhaug

psykolog

X

X

Christiane Weinert

psykiater

X

X

X

Geir Dalland

rådgjevar

X

X

Sølvi Solheim

rådgiver

X

X

Astrid Berg Midtun

psyk. sykepleier

X

X

X

Lars Onsrud

psykiater

X

X

Knut Lindtner

Psykolog

X

X

X

Anna Børsheim

Kst.ass.avd.sjef

X

X

Kjell Haaland

Kst klinikkdirektør

X

X

X

Torgeir Skavøy

LIS-lege

X

X

X

Hans Olav Instefjord

divisjonsdirektør

X

Bjørn Øi

overlege

X

X

X

Thomas Dale

Kst seksjonsleder

X

X

X

Marta Hirth

sekretær

X

X

X

Reidun Nyhammer

Psykologspesialist

X

X

X

Jan Haavik

Psykiater

X

X

X

Fred Holsten

Psykiater

X

Cathrine Meyer Amundsen

Poliklinikkleder, psykologspesialist

X

X

X

Kristin Nijs

psykologspesialist

X

X

X

John Karsten Husa

psyk. sykepleier

X

X

X

Kari Løken

Psyk. sykepleier

X

X

X

Siri Merete Torgersen

sekretær

X

Monica Blanco

Psyk. sykepleier

X

Eva T Næss

X

Anne Mari Syversen

X

Helen Anestad

X

X

Halstein Gåsemyr

X

Stig Arthur Didriksen

X

Margareta Dramsdal

Psykiater

X

Kirsten Irene Stordal

X

Fra Helsetilsynet møtte:
Paul Grude, seniorrådgiver
Elisabet Romøren, psykologspesialist
Erlend Hangård, psykiater
Inger Marie Fosse, ass. fylkeslege
Helga Arianson, fylkeslege, revisjonsleder