Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet blei det ikkje funne avvik frå lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet 

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk, Haugesund sjukehus 1 -2. september 2009. Denne rapporten gjer greie for funna innan dei områda som tilsynet omfatta. 

Tilsynet omfatta helseføretaket sine ordningar og tiltak (internkontroll) for å sikre forsvarlege rehabiliteringstenester til pasientar med hjerneslag under opphald ved Haugesund sjukehus, vecl,overføring til andre avdelingar og utskriving frå sjukehuset. Det blei ikkje gitt avvik eller merknader frå krav i helselovgjevinga.  

Dato: 31 oktober 2009  

Ketil Haugstvedt
revisjonsleder
Grete Robøle
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk, Haugesund sjukehus 1. - 2. september 2009. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.  

Tilsynet er eit av fire tilsyn med rehabiliteringstenester til pasientar med hjemeslag som Helsetilsynet i Hordaland, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane og Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i år. Fylkeslegane har utpeika eit felles tilsynslag som gjennomfører tilsyna.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.  

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.  

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd 

Rapporten handlar funn som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial 

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Medisinsk klinikk omfattar verksemd ved Haugesund sjukehus, Stord sjukehus og Oddasjukehus.

Haugesund sjukehus tek årleg imot 350 — 400 pasientar med hjerneslag. Dei som skal ha trombolyse blir etter undersøking i akuttmottak innlagt på hjarteovervakinga for behandling og deretter overførde til sengepost 5 V. Posten har 22 senger. Av desse disponerer Seksjon nevrologi seks senger til pasientar med hjerneslag, men ikkje sjeldan blir senger på andre grupper i sengeposten, nytta til "slagpasientar". Gjennomsnittleg liggjetid er fire — fem døgn. Ved sjukehuset er fysioterapeut på vakt laurdagar, men ikkje sundagar. Det er ikkje tilsett logoped.

I november 2008 etablerte helseføretaket ein døgnpost for tverrfagleg spesialisert rehabilitering ved Stord sjukehus. Verksemda ved posten, som skal ta imot ulike pasientgrupper, er under oppbygging og har for tida seks senger.

Fagansvarleg overlege i Medisinsk klinikk har ansvar for at det innanfor aktuelle greinspesialitet ligg føre og er tilgjengeleg oppdaterte kliniske retningsliner og prosedyrar for diagnostikk og behandling. Helseføretaket har mellom anna utpeika fagansvarlege overlegar for slagbehandling og for fysikalsk medisin og rehabilitering. Ansvaret for iverksetting, tilpassing og oppfølging av prosedyrane i avdelingane ligg til leiarar i line til klinikkdirektør.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 4. juni 2009

Opningsmøte blei halde 1. september 2009

Intervju: 13 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 2. september 2009.

Oversikt over dokument som helseføretaket har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei lagt fram og gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta ordningane og tiltaka (interkontrollen) Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk har for å sikre forsvarlege rehabiliteringstenester til pasientar med hjerneslag under opphald i Haugesund sjukehus, ved overføring og utskriving.

5. Funn

Ved tilsynet blei det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gitt merknader.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. juni nr. 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Informasjon om kontaktperson, avdelingar ved sjukehuset som pasientar med hjerneslag blir innlagt i mv, brev av 8. juli 2009
  • Organisering Medisinsk klinikk pr. 1. februar 2009
  • Stillingsomtale for seksjonsleiar ved Medisinsk klinikk
  • Funksjonsomtale for funksjonsleiar ved Medisinsk klinikk
  • Funksjonsomtale for fagansvarleg overlege ved Medisinsk klinikk
  • Funksjonsomtale for teamleiar ved Medisinsk klinikk
  • Oversikt tilsette ved Nevro/slag (5V)
  • Oversikt tilsette ved Rehab. Døgnpost, Stord sjukehus
  • Informasjon om behandling av pasientar med hjerneslag
  • Informasjon om overvaking på slageining
  • Informasjon om rehabilitering etter behandling i slageining
  • Flytskjema ved akutt rehabilitering
  • Trombolytisk behandling ved hjerneslag
  • Avtale om inn- og utskrivingsplanlegging mellom Helse Fonna HF og kommunane
  • Avtale om spesiell oppfølging mellom Helse Fonna HF og kommunane
  • Avtale om hospitering mellom Helse Fonna Hf og kommunane
  • Vedlegg til avtale om inn- og utskrivingsplanlegging
  • Rehabilitering og habilitering Helse Fonna 2009, målområde 1
  • Rapport målområde 3 i plan for habilitering og rehabilitering "Pasientar som har behov for poliklinisk og ambulant rehabilitering på spesialisthelsetenestenivå skal kunne ta imot slik vurdering og behandling ved lokalsjukehuset sitt i Helse Fonna."
  • Rapport frå arbeidsgruppe, målområde 5. "Sikra og organisere Lærings- og mestringssenteret (LMS) som ein naturleg del av tilbodet innan alle behandlingskjeder."
  • Rapport frå gruppa "Behandling av slag i Helse Fonna"
  • Tilleggsnotat til rapportane frå arbeidet i undergruppene, Plan for somatikk, oppfølging av plan for habilitering og rehabilitering 2008 - koordinerande eining for habilitering og rehabilitering i Helse Fonna
  • Plan for habilitering og rehabilitering i Helse Fonna 2008 —oppfølging av regional plan
  • Medisinsk klinikk, strategi og handlingsplan 2008 — 2015
  • Medisinsk klinikk, kompetanseplan 2009
  • Søknad om prosjektmidlar, prosj ekt teleslag
  • Tildeling av "såkornmidlar" til lokal kvalitetsutviklingsprosjekt 2009 

Dokument som blei overlevert ved tilsynet:

  • Tiltak/observasjonar til pasientar med hjerneslag: Mottak i avdeling
  • Pasientplan 

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 24 pasientjournalar til pasientar med hjerneslag innlagt ved Haugesund sjukehus

Det blei sett etter om relevante opplysningar i behandlings-/rehabiliteringsprosessen var dokumenterte.  

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 4. juni 2009 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Styrande dokument m.v., brev av 8. juli 2009 med vedlegg frå Helse Fonna Medisinsk klinikk
  • Program for tilsynet, brev av 22. juli 2009 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Prosedyrar ved Stord sjukehus, brev av 30. juli 2009 frå Helse Fonna HF Medisinsk klinikk Stord sjukehus
  • Korrigert program, brev av 24. august 2009 med vedlegg frå Helsetilsynet i Hordaland 

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Frida Alvestad

Administrasjonssekretær
Medisinsk klinikk

X

X

Grethe Simonsen

Funksjonsleiar 5 V

X

X

X

Ineke Hogen Esch

Overlege, seksjonsleder
Nevrologisk enhet

X

X

X

Kjell Magne Lie

Sjukepleiar 5V

X

X

Laila Nemeth

Direktør Medisinsk klinikk

X

X

X

Linda N. Eikeland

Ergoterapeut

X

X

Linda Ferkingstad

Seksjonsleiar,
seksjon indremedisin

X

X

X

Matthias Fritzsche

Lege i spesialisering

X

X

X

Nina Berg Rasmussen

Sosionom

X

X

Piotr Burzynski

Overlege

X

X

X

Signe Endresen

Fysioterapeut

X

X

Surna Thoppil

Lege i spesialisering

X

X

X

Sverre Fluge

Overlege, medisinsk fagleg
rådgjevar Medisinsk klinikk

X

X

Synnøve Haavik

Sjukepleiar 5 V

X

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Trond Ketil Haugstvedt, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleiar Bjørg Botne, seniorrådgjevar, Helsetilsynet i Rogaland Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland