Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet blei det ikkje funne avvik frå lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk, Stord sjukehus 31. august — 1. september 2009. Denne rapporten gjer greie for funna innan dei områda som tilsynet omfatta.

Tilsynet omfatta helseføretaket sine ordningar og tiltak (internkontroll) for å sikre forsvarlege rehabiliteringstenester til pasientar med hjerneslag under opphald ved Stord sjukehus, ved overføring til andre avdelingar og utskriving frå sjukehuset. Det blei ikkje gitt avvik eller merknader frå krav i helselovgjevinga.

Dato: 31. Oktober 2009

Ketil Haugstvedt
revisjonsleder
Grete Robøle
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF Medisinsk klinikk Stord sjukehus 31. august — 1. september 2009. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året

Tilsynet er eit av fire tilsyn med rehabiliteringstenester til pasientar med hjemeslag som Helsetilsynet i Hordaland, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane og Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i år. Fylkeslegane har utpeika eit felles tilsynslag som gjennomfører tilsyna.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar funn som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Medisinsk klinikk omfattar verksemd ved Stord sjukehus, Haugesund sjukehus og Odda sjukehus.

Stord sjukehus tek årleg imot om lag 150 pasientar med hjemeslag. Dei som treng særskilt overvaking og dei som skal ha trombolyse blir etter undersøking i akuttmottak innlagt ved felles intensiv post og deretter overførde til Medisin post 2 som har fire senger for behandling og tidleg rehabilitering av pasientar med hjerneslag. Gjennomsnittleg liggjetid på posten er fire — fem døgn.

I november 2008 etablerte helseføretaket ein døgnpost for tverrfagleg spesialisert rehabilitering ved sjukehuset. Verksemda ved posten, som skal ta imot ulike pasientgrupper, er under oppbygging og har for tida seks senger. Ved avvikling av sommarferien 2009 var posten stengd. Det er ikkje fysioterapeut på vakt på sjukehuset laurdagar og sundagar. Logoped har permisjon ut 2009.

Fagansvarleg overlege i Medisinsk klinikk har ansvar for at det innanfor aktuelle greinspesialitet ligg føre og er tilgjengeleg oppdaterte kliniske retningsliner og prosedyrar for diagnostikk og behandling. Helseføretaket har utpeika fagansvarlege overlegar for slagbehandling og for fysikalsk medisin og rehabilitering. Lineleiarane har ansvar for iverksetting, tilpassing og oppfølging av prosedyrane i avdelingane.

Overlege som også er seksjonsleiar for medisinsk poliklinikk, har fagansvar for den indremedisinske verksemda ved Stord sjukehus. Seksjonsleiar for eining fysikalsk medisin og rehabilitering er leiar for døgnpost rehabilitering og personell i seksjonen. Det er ein seksjonsleiar for kvar av sengepostane, Felles intensiv og Medisin 2. Seksjonsleiarane har overordna resultatansvar, mellom anna ansvar for personell, budsjett, produksjon og internkontroll. Dei rapporterer til klinikkdirektør.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 4. juni 2009

Opningsmøte blei halde 31. august 2009

Intervju: 16 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 1. september 2009.

Oversikt over dokument som helseføretaket har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei lagt fram og gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta ordningane og tiltaka (interkontrollen) Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk har for å sikre forsvarlege rehabiliteringstenester til pasientar med hjerneslag under opphald i Stord sjukehus, ved overføring og utskriving.

5. Funn

Ved tilsynet blei det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gitt merknader.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. juni nr. 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, sende over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Informasjon om kontaktperson, avdelingar ved sjukehuset som pasientar med hjerneslag blir innlagt i mv, brev av 8. juli 2009
  • Organisering Medisinsk klinikk pr. 1. februar 2009
  • Stillingsomtale for seksjonsleiar ved Medisinsk klinikk
  • Funksjonsomtale for funksjonsleiar ved Medisinsk klinikk
  • Funksjonsomtale for fagansvarleg overlege ved Medisinsk klinikk
  • Funksjonsomtale for teamleiar ved Medisinsk klinikk
  • Oversikt tilsette ved Medisin 2, Stord sjukehus
  • Oversikt tilsette ved Rehab. Døgnpost, Stord sjukehus
  • Avtale om inn- og utskrivingsplanlegging mellom Helse Fonna HF og kommunane
  • Avtale om spesiell oppfølging mellom Helse Fonna HF og kommunane
  • Avtale om hospitering mellom Helse Fonna Hf og kommunane
  • Vedlegg til avtale om inn- og utskrivingsplanlegging
  • Rehabilitering og habilitering Helse Fonna 2009, målområde 1
  • Rapport målområde 3 i plan for habilitering og rehabilitering "Pasientar som har behov for poliklinisk og ambulant rehabilitering på spesialisthelsetenestenivå skal kunne ta imot slik vurdering og behandling ved lokalsjukehuset sitt i Helse Fonna."
  • Rapport frå arbeidsgruppe, målområde 5. "Sikra og organisere Lærings- og mestringssenteret (LMS) som ein naturleg del av tilbodet innan alle behandlingskjeder."
  • Rapport frå gruppa "Behandling av slag i Helse Fonna"
  • Tilleggsnotat til rapportane frå arbeidet i undergruppene, Plan for somatikk, oppfølging av plan for habilitering og rehabilitering 2008 — koordinerande eining for habilitering og rehabilitering i Helse Fonna
  • Plan for habilitering og rehabilitering i Helse Fonna 2008 — oppfølging av regional plan
  • Medisinsk klinikk, strategi og handlingsplan 2008 — 2015
  • Medisinsk klinikk, kompetanseplan 2009
  • Søknad om prosjekttmidlar, prosjekt teleslag
  • Tildeling av "såkornmidlar" til lokal kvalitetsutviklingsprosjekt 2009
  • Akutt hjerneslag — diagnostikk og handsaming, Stord sjukehus
  • Trombolyse ved hjerneslag, Stord sjukehus

Dokument som blei overlevert ved tilsynet:

  • Sjekkliste slagpasient i akuttfasen, Medisin 2
  • Skjema for tverrfagleg kartlegging ved seksjon rehabilitering
  • Skjema for tverrfaglege møte for rehabiliteringspasientane
  • Skjema - mål og tiltaksplan ved seksjon rehabilitering
  • Skjema - time- og vekeplan ved seksjon rehabilitering
  • Skjema - tverrfagleg dagleg rapportark ved seksjon rehabilitering
  • Skjema - referat frå nettverksmøte mellom pasient og/eller pårørande Helse Fonna og kommunehelsetenesta
  • Skjema - tverrfagleg rapport ved seksjon rehabilitering
  • Kortversjon av prosedyre for tverrfaglege møte ved rehabiliteringsopphald
  • Søknadsskjema til rehabilitering, Stord

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 20 pasientjournalar til slagpasientar innlagt i Medisin 2
  • 12 pasientjournalar til slagpasientar innlagt i rehabiliteringspost

Det blei sett etter om relevante opplysningar i behandlings-/rehabiliteringsprosessen var dokumenterte.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 4. juni 2009 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Styrande dokument m.v., brev av 8. juli 2009 med vedlegg frå Helse Fonna Medisinsk klinikk
  • Program for tilsynet, brev av 22. juli 2009 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Prosedyrar ved Stord sjukehus, brev av 30. juli 2009 frå Helse Fonna HF Medisinsk klinikk Stord sjukehus
  • Korrigert program, brev av 24. august 2009 med vedlegg frå Helsetilsynet i Hordaland

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Gurine Kolstø   

Sjukepleiar Medisin 2

X

Anneli Rønstad

Fysioterapeut

X

X

X

Arna Vik Misje

Fysioterapeut

X

X

X

Eli Karin Solli

Seksjonsleiar felles intensiv

X

X

Elisabeth Størkson

Lege i spesialisering

X

X

X

Gro Fatland

Sjukepleiar felles intensiv

X

X

Hans Olav Fadnes

Overlege, seksjonsleiar

X

X

X

Herborg Tegle

Seksjonsleiar rehabilitering

X

X

X

Kristine Vikestrand

Sjukepleiar Medisin 2

X

Ole Marius Ekeberg   

Lege i spesialisering rehabilitering

X

X

X

Reidun Sørensen

Sjukepleiar rehabilitering døgnpost

X

Sigrun Tufteland

Fysioterapeut

X

X

X

Sollaug Espedal

Seksjonsleiar Medisin 2

X

X

X

Synnøve Solberg

Ergoterapeut

X

X

Terje Dregelid

Funksjonsleiar rehabilitering døgnpost

X

Åsmund Ekroll

Overlege, fagansvarleg fysikalsk medisin og rehabilitering

X
28. august

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Trond Ketil Haugstvedt, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleiar Bjørg Botne, seniorrådgjevar, Helsetilsynet i Rogaland Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane