Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Hospitalet Betanien, Somatisk senter – rehabiliteringsavdelingen 21.-22. oktober 2009.

Tilsynet omfattet opptrenings- og rehabiliteringstjenester til pasienter innlagt i rehabiliteringsavdeling (2A) og journalføring.

Ved tilsynet ble det ikke påpekt avvik fra krav i helselovgivningen.

Rehabiliteringsavdelingen har kvalifisert personell, godt innarbeidet tverrfaglig samarbeid internt og samarbeid med andre instanser i helse- og velferdstjenestene. Avdelingen har også godt innarbeidede rutiner for planlegging, gjennomføring og evaluering av rehabiliteringsopphold og rutiner for journalføring.

Dato: 12. november 2009

Anne Grete Robøle
revisjonsleder
Signe Marit Tørresen Gajek
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Hospitalet Betanien 21.-22. oktober 2009. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Hospitalet Betanien er en privat institusjon som har driftsavtale med Bergen kommune.

Rehabiliteringsavdelingen som har 25 senger, skal gi tilbud til personer 50 – 75 år. Avdelingen har i tillegg tre senger som brukes til observasjon av pasienter i inntil tre døgn etter operasjon.

De største diagnosegruppene i rehabiliteringsavdelingen er: Pasienter med hjerneinfarkt og hjerneblødning, hofte- og kneopererte, bruddskader, kroniske nevrologiske sykdommer, kronisk lungesykdom, hjerteopererte, kreftsykdom og pasienter med kompliserte eller sammensatte tilstander. Mange har også psykiatriske diagnoser, og noen har rusrelaterte tilstander.

Tjenestetilbudet ved rehabiliteringsavdelingen gjelder alle bydeler i Bergen. Det er venteliste på plass. Ventetiden kan variere fra en dag til åtte – ti uker. I perioder er det noen som av ulike årsaker venter lengre.

Ved behov for logoped kontaktes voksenopplæringen i Bergen kommune.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 7. september 2009.

Åpningsmøte ble avholdt 21. oktober.

Intervju: 9 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 22. oktober 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt og dokumenter som ble gjennomgått i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan Hospitalet Betanien, Somatisk senter sikrer, d.v.s. har organisert, gjennomfører og kontrollerer, at pasienter i rehabiliteringsavdelingen får forsvarlig opptrening og rehabilitering og at krav til journalføring er oppfylt.

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke påpekt avvik fra krav i helselovgivningen.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Virksomheter som yter helsetjenester, skal ha styringssystem (internkontroll) som sikrer at krav i helselovgivningen blir oppfylt.

Ansvarsforhold er avklart. Det er utarbeidet kompetanseplan og blir lagt til rette for at ansatte får nødvendig opplæring. Ansattes erfaringer og aktuelle problemstillinger blir tatt opp i regelmessige samarbeidsmøter. Det pågår arbeid med oppsummering av siste brukerundersøkelse.

Det er godt innarbeidede rutiner for tverrfaglig planlegging, gjennomføring og evaluering av rehabiliteringsplaner for hver pasient. Pasienter og pårørende medvirker i utforming av mål og tiltak. Avdelingen har godt innarbeidede rutiner for samarbeid med spesialisthelsetjenesten, med ulike kommunale tjenester og andre offentlige etater. Pasientjournalene inneholder relevante og nødvendige opplysninger.

Meldinger om uønskede hendelser blir gjennomgått og benyttet i forbedringsarbeid.

Ulike sider ved driften og den pasientrettede virksomhet blir gjennomgått i regelmessige ledermøter.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1998 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, oversendt under forberedelsen av tilsynet:

  • Organisasjonskart for Hospitalet Betanien og detaljert kart for rehabiliteringsavdelingen
  • Stillingsinstruks for avdelingssykepleier ved Somatisk senter
  • Stillingsinstruks for senterleder av Somatisk senter
  • Stillingsinstruks for overlege ved Somatisk senter
  • Diagnoseoversikt Rehabiliteringsavdelingen, Hospitalet Betanien
  • Informasjon om antall plasser og rom i Rehabiliteringsavdelingen
  • Flytskjema søknadsprosess og inntak til Rehabiliteringsavdelingen
  • Vedlegg til rehabiliteringsplan ved Hospitalet Betanien
  • Mal for rehabiliteringsplan ved Hospitalet Betanien
  • Mal for kartlegging av ressurser og problemområder
  • Informasjon om formål og innhold i vurderingsmøte
  • Informasjon om formål og innhold i målsettingsmøte
  • Informasjon om formål og innhold i tverrfaglig møte
  • Informasjon om formål og innhold i planleggingsmøte
  • Skjema – planleggingsmøte/utskrivingsmøte
  • Informasjon om formål og innhold i utskrivingsmøte
  • Informasjons- og samarbeidsrutiner med andre kommunale tjenester
  • Oversikt over ansatt helsepersonell
  • Informasjon om internundervisning 2009, opplæringsplan for nyansatte og vikarer, opplæringshefte
  • Rutiner og skjema for avviksbehandling
  • Avdelingsoversikt – rapporterte avvik første halvår 2009
  • Informasjon om ledelsens gjennomgang
  • Informasjon om journalsystem ved Somatisk senter

Dokument mottatt under tilsynet

  • Oversikt over andre kurs som pleiepersonell har/skal delta på i 2009
  • Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:
  • Pasientjournaler for pasienter i rehabiliteringsavdelingen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 7. september 2009 til Hospitalet Betanien fra Helsetilsynet i Hordaland
  • Oversending av opplysninger tilsynet har bedt om, brev av 30. september 2009 fra Hospitalet Betanien til Helsetilsynet i Hordaland
  • Program for tilsynet, brev av 7. oktober 2009 til Hospitalet Betanien fra Helsetilsynet i Hordaland

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Marianne Ørpetveit

Seniorrådgiver

x

Gunvor Grindeland

Ass. avdelingssykepleier

x

x

x

Wenche Kristin Bjordal

Hjelpepleier

x

x

x

Trude Wickstrøm

Fysioterapeut

x

x

x

Mona Lisbedt Gjerdevik

Sykepleier

x

x

Ingvild Ersland Pytte

Sosionom

x

x

x

Arne Nakling

Overlege

x

x

x

Liv Marit Magnussen

Avd. ledende fysioterapeut

x

x

x

Hilde Gunn Sørheim Sanden

Avdelingssykepleier

x

x

Astrid Myhren

Senterleder Somatisk senter

x

x

Johan L. Olsen

Helse- og sosialrådgiver

x

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Signe Marit Tørresen Gajek, ass. fylkeslege
Anne Grete Robøle, seniorrådgiver