Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Askøy kommune, forvaltningsenheten, hjemmesykepleien avdeling Kleppestø og Kleppestø sykehjem 13. – 15. mai 2009. Denne rapporten beskriver avvik fra krav i helselovgivningen som ble påpekt innen de områdene som tilsynet omfattet.

Tilsynet omfattet kommunes styring og kontroll med at krav i helselovgivningen blir overholdt innen følgende områder:

  • Behandling av søknader om hjemmesykepleie og plass i sykehjem
  • Gjennomføring av vedtak om hjemmesykepleie
  • Rehabilitering i korttidsavdeling

Tilsynet har avdekket mangler i kommunes styring med helsetjenester som blir gitt i hjemmesykepleien og ved sykehjemmet. Mangler ved pasientjournalsystemet og i journalføringen medfører at det ikke foreligger en samlet journal med relevante og nødvendige opplysninger for pasienter ved sykehjemmet. Rehabiliteringstilbud i korttidsavdeling er ikke tilrettelagt i samsvar med krav til forsvarlig virksomhet.

Ved tilsynet ble det påpekt tre avvik fra krav i helselovgivningen.

Avvikene er:

1. Krav til journalsystem og pasientjournal er ikke ivaretatt ved Kleppestø sykehjem.

2. Det er ikke tilrettelagt for at pasienter som trenger rehabilitering får et forsvarlig tilbud.

3. Rutiner for sentrale arbeidsoppgaver i hjemmesykepleien og ved sykehjemmet er mangelfulle.

Dato: 24. juni 2009

Anne Grete Robøle
revisjonsleder

Signe Marit Tørresen Gajek
revisor

Anne Grete Robøle
revisjonsleder
Signe Marit Tørresen Gajek
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Askøy kommune, forvaltningsenheten, hjemmesykepleien, avdeling Kleppestø, og Kleppestø sykehjem 13. – 15. mai 2009. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Ved Kleppestø sykehjem, kortidsavdelingen, er en av i alt 10 plasser øremerket for rehabilitering. Det er opplyst at denne situasjonen kan vedvare til våren 2010. For å gi tilbud om rehabiliteringsopphold til flere pasienter er det nylig opprettet fire plasser i to omsorgsboliger. Pasientene får vedtak om kortidsopphold for rehabilitering i sykehjem. Gjennomføringen av disse vedtakene skjer i omsorgsbolig. To pasienter disponerer hver sin del av omsorgboligen. Toalett og WC er felles. Boligene har heldøgns bemanning. Det er personell i åpen omsorg som har ansvaret for rehabiliteringspasientene i omsorgsboligene.

Det er den enkeltes fastlege og ikke sykehjemslege som har undersøkelses- og oppfølgingsansvar for rehabiliteringspasientene i omsorgsboligene.

Sykehjemslege har det medisinske ansvaret for pasienter innlagt for rehabilitering i korttidsavdelingen ved sykehjemmet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 24. mars 2009.

Åpningsmøte ble avholdt 14. mai 2009.

Intervjuer: 21 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 15. mai 2009.

Oversikt over dokumenter Askøy kommune har oversendt i forbindelse med tilsynet og dokument som ble gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet kommunes styring og kontroll med at krav i helselovgivningen blir overholdt innen følgende områder:

  • Behandling av søknader om hjemmesykepleie og plass i sykehjem
  • Gjennomføring av vedtak om hjemmesykepleie
  • Rehabilitering i korttidsavdeling

5. Funn

Avvik 1:

Krav til journalsystem og pasientjournal er ikke ivaretatt ved Kleppestø sykehjem.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 8 og Lov om helsepersonell § 39 og § 40, jf Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Pasientjournalsystemet ved Kleppestø sykehjem er ikke organisert slik at det er en journal for hver pasient.
  • Leger benytter to pasientjournalsystem, Infodoc ”sykehjem” og ”kommunebase”, og pleiepersonellet benytter Gerica. Sykepleiere har lesetilgang til Infodoc ”sykehjem”. Leger benytter ikke Gerica. Medisinske opplysninger og ordineringer fra lege blir ført inn i Gerica av sykepleier. Ergo- og fysioterapeuter har lesetilgang i begge journalsystem, men de selv bruker Infodoc ”kommunebase” som sitt dokumentasjonssystem. Prøvesvar fra sykehus om pasienter ved sykehjemmet går til legenes pasientjournal i ”kommunebasen” og må formidles til sykepleiere som kan føre disse inn i Gerica. Sykepleiere ved sykehjemmet har ikke lesetilgang til denne databasen. Legvaktlege benytter også Infodoc ”kommunebase”. Enkelte pasientopplysninger er også ført i papirjournal. Disse opplysningene blir ikke alltid overført til Gerica.
  • I Gerica er det opplysninger om tilstand ved innkomst for noen pasienter. Det er ikke opprettet fagjournal for alle pasienter i dette journalsystemet.
  • Gjennomgang av et utvalg journaler viser at det er særdeles lite opplysninger i Infodoc ”sykehjemsbase”.
  • Relevante og nødvendige opplysninger om pasientens tilstand og behandling fremgår ikke av dokumentasjon i de elektroniske journalene. Opplysninger om tilstand ved innkomst, vurderinger, behandling og evaluering av iverksatt behandling er ikke alltid dokumentert.
  • Tverrfaglig funksjonsvurdering, målsetting og plan for opptrening og rehabilitering er ikke dokumentert.
  • Opplysninger om endring i tilstand kan i noen grad leses i daglig pleiejournal i Gerica. Det er ikke dokumentasjon i daglig journal som viser at igangsatte tiltak er evaluert.
  • Det mangler oppsummering og utskrivingsnotat fra rehabiliteringsopphold ved sykehjemmet.
  • Det er ikke klart hvem som har funksjonen som journalansvarlig for pasientjournalene ved sykehjemmet.

Avvik 2:

Det er ikke tilrettelagt for at pasienter som trenger rehabilitering får et forsvarlig tilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1- 3a og § 6-3, tredje ledd og lov om helsepersonell § 16, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering § 4 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Av 10 senger i korttidsavdelingen er en seng øremerket for rehabilitering. De øvrige plassene i avdelingen er disponert av pasienter som har andre behov som langtidsplass, aktutt-plass, faste rulleringsopphold og terminal pleie.
  • Det er ikke klare rutiner for når og hvordan ulike yrkesgrupper skal informeres om nye pasienter og bli involvert i planlegging av rehabiliteringsopphold.
  • Det er ikke etablert rutine for å gjøre medisinsk vurdering og tverrfaglig funksjonsvurdering ved innkomst for rehabiliteringsopphold.
  • Det er ikke etablerte rutiner for å utarbeide en tverrfaglig og koordinert tiltaksplan for rehabiliteringsoppholdet.
  • Det går ikke fram i pasientjournal at iverksatte tiltak er evaluert.
  • Samarbeidsrutiner mellom pleiepersonell, ergo- og fysioterapeuter og fastlegene til pasienter som får tildelt rehabiliteringsopphold i omsorgsbolig, er ikke avklart.
  • Det er opplyst at omsorgsboligene som benyttes til rehabiliteringsopphold ikke har nødvendig utstyr, areal og at boligene ikke har egnet møblering.
  • Det er uklart hvilket aktivitetstilbud som er tilrettelagt for pasientene ut over den tiden på dagen som går med til personlig stell, måltider og behandling hos ergo- og fysioterapeut.
  • Det er ikke gitt opplæring om rehabilitering til personell tilknyttet omsorgsboligene som nå benyttes til rehabiliteringsopphold.
  • Det er ikke lagt fram planer for nødvendig etterutdanning og kompetanseheving innen rehabilitering for personell som skal delta i disse oppgavene.

Avvik 3:

Rutiner for sentrale arbeidsoppgaver i hjemmesykepleien og ved sykehjemmet er mangelfulle.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3, jf. Lov om helsetjenesten i kommune § 1-3a og § 2-1.

Avviket bygger på følgende:

  • Mangelfulle rutiner er beskrevet i avvik 1 og 2.
  • Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner som skal bidra til at grunnleggende behov blir ivaretatt.
  • Det er ikke klare rutiner for hvordan hjemmesykepleien skal følge opp pasienter med risiko for ernæringssvikt
  • Det blir i noen tilfeller ført drikkelister hos pasienter, men det er ikke tatt stilling hvor mye væske pasienten bør drikke. Det gis ulike opplysninger om hvem som kan bestemme at drikkeliste skal brukes, hvem som har ansvar for å oppsummere inntak og hvem som har ansvar for å evaluere iverksatte tiltak. Opplysninger om hvor mye pasientene har drukket blir ikke ført i pasientjournal. Det er uklart hva det vil si at NN ”har spist og drukket godt”. Det er ikke etablerte rutiner for å veie pasienter.
  • Hjemmesykepleien disponerer ikke vekt.
  • Rutinen for at hjemmesykepleien skal informere fastlege når andre leger har ordinert legemidler til pasienter (som har vedtak om at hjemmesykepleie skal ivareta legemiddelhåndteringen), er ikke kjent for relevant personell i hjemmesykepleien.
  • Hjemmesykepleien får heller ikke alltid informasjon fra fastlege om endring i ordineringen av legemidler. Samarbeidet med fastlegene blir karakterisert som personavhengig, at det ofte må purres på viktige prøvesvar som INR og informasjon om eventuelle endringer i ordinasjon av legemidler.
  • Rutine for å melde uønskede hendelser/avvik er kjent, men slike hendelser blir ikke alltid meldt og det blir heller ikke alltid gitt tilbakemelding.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Virksomheter som yter helsetjenester, skal ha styringssystem som sikrer at krav i helselovgivningen blir overholdt.

Innen de områdene som tilsynet omfattet, er det avdekket svikt i kommunens styring. Mangler ved pasientjournalsystemet og i journalføringen medfører at det ikke foreligger en samlet journal med relevante og nødvendige opplysninger for pasienter ved sykehjemmet.

Rehabiliteringstilbud i korttidsavdeling er ikke tilrettelagt i samsvar med krav til forsvarlig virksomhet og rutiner for sentrale arbeidsoppgaver i hjemmesykepleien og ved sykehjemmet er mangelfulle

Linjeledelsen har ansvaret for å utvikle, iverksette, kontrollere og forebygge svikt i virksomhet i forvaltningsenheten, i hjemmesykepleie og sykehjem.

I hjemmesykepleien og ved sykehjemmet er det god tilgang på faglært personell. Det er regelmessig tilbud om internundervisning. For personell på vakt forutsetter deltakelse at andre kan ivareta oppgaver som må utføres mens denne undervisningen pågår.

Ledere har regelmessige møter med ansatte og medarbeiderundersøkelse ble gjennomført høsten 2008. Det planlegges å gjennomføre brukerundersøkelse høsten 2009.

Tilsynet har avdekket mangelfulle rutiner for sentrale arbeidsprosesser i forbindelse med opptrening og rehabilitering. Sykehjemslege har oppgaver tilknyttet den pasientrettede virksomheten og deltar i liten grad i andre institusjonsrettede oppgaver som beskrevet i Helsedirektoratets veileder fra 2007 om legetjenester i sykehjem (IS-1436). For pasienter som er tildelt korttidsplass for rehabilitering i omsorgsbolig, er samarbeidsrutiner mellom pasientenes fastleger, personell tilknyttet omsorgsboligene, og ergo- og fysioterapeutene ikke avklart.

Omsorgsboligene som benyttes, mangler nødvendig utstyr og areal. Samarbeidsrutiner mellom personell som skal medvirke i rehabilitering av pasienter som har fått korttidsplass i omsorgsbolig, er ikke avklart. Tilbudet med en øremerket rehabiliteringsplass i korttidsavdelingen framstår som lite egnet, særlig på bakgrunn av kunnskap om at enheter, eventuelt avsnitt, for rehabilitering bør være tilrettelagt og bemannet for formålet. Pasientene i avdelingen har svært ulike behov.

Det er også avdekket mangelfulle rutiner på andre områder, og at enkelte andre rutiner ikke er tilstrekkelig kjent og fulgt.

Administrativ ledelse og ledere i omsorgstjenesten gjennomgår driften regelmessig, men har ikke fanget opp forhold som er avdekket ved tilsynet og satt i verk tiltak for å rette disse.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 nr. 54 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 14. november 1998 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan
  • Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, oversendt under forberedelsen av tilsynet:

  • Organisasjonskart Askøy kommune, datert 6. mars 2009
  • Organisasjonskart pleie- og omsorgsavdelingen Askøy kommune
  • Forslag til grovskisse av funksjonsbeskrivelse for avdelingslederrollen
  • Funksjonsbeskrivelse for personell med 3-årig høgskoleutdanning
  • Funksjonsbeskrivelse for hjemmehjelp
  • Funksjonsbeskrivelse for assistent/miljøarbeider
  • Funksjonsbeskrivelse for hjelpepleier
  • Funksjonsbeskrivelse for omsorgsarbeider
  • Funksjonsbeskrivelse for annen fagutdanning
  • Subdelegasjon fra rådmannen til fagsjef åpen omsorg, notat datert 17. november 2008
  • Videredelegasjon av myndighet fra fagsjef for åpen omsorg til avdelingslederne i åpen omsorg, notat datert 6. januar 2009
  • Subdelegajon frå rådmannen til fagsjef for institusjonshelsetjenesten
  • Videredelegasjon av myndighet fra fagsjef for institusjon til avdelingslederne i institusjon, notat datert 6. januar 2009
  • Oversikt over personell i forvaltningsenheten for pleie- og omsorgstjenester i Askøy kommune
  • Innledende skriv fra forvaltninga i Askøy kommune i forbindelse med tilsynet
  • Prosedyre ved behandling av søknader som hjemmesykepleie, datert 30. juli 2003
  • Prosedyre ved tilbud om institusjonsplass i Askøy kommune, datert 14. august 2003
  • Utdrag av AGENDA-rapport – Gjennomgang av pleie- og omsorgstjenestene høsten 2008
  • Målbeskrivelse av prosjekt Snu Trappen
  • Nyhetsbrev fra prosjekt Snu Trappen
  • Organisasjonskart Forvaltningsenheten
  • Oversikt turnus hjemmesykepleien
  • Lysark, datert 14. april 2009
  • Søknadsforløp institusjonsplass
  • Definisjoner institusjonsopphold
  • Kriterier for inntak i institusjon
  • Organisasjonskart Kleppestø sykehjem
  • Oversikt over ergo- og fysioterapeuter ved Kleppestø sykehjem
  • Opplæringsplan for pleie- og omsorgsavdelingen, Askøy kommune 2007 – 2011
  • Program for internundervisning høsten 2008 og våren 2009
  • Lysark; kompetansestrategi og kompetanseplaner
  • Sjekkliste nyansatt sykepleier, Kleppestø sykehjem
  • Revidert introduksjonsprogram for nytilsatte, notat datert 2. mars 2009
  • Obligatorisk introduksjonsprogram for nytilsatte i Askøy kommune, notat datert 2. mars 2009
  • Informasjon om forflytningsveiledere til avdelingsledere i pleie og omsorg
  • Tilsynsrapport datert 19. mars 2007 fra Arbeidstilsynet
  • Kommunens tilsvar, datert 29. mai 2007, til Arbeidstilsynet
  • Uønskede hendelser. Avviksrapportering og –tiltak, datert 8. september 2008
  • Rapporter legemiddelrevisjoner 2009
  • Samarbeidsavtale mellom Den offentlige tannhelsetjenesten (DOT) og avdeling for pleie- og omsorgstjenester i Askøy kommune, datert 13. april 2004
  • Årsmelding og årsregnskap 2008 pleie- og omsorgsavdelingen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

  • Pasientjournaler:
    21 søknader og vedtak om tildeling eller avslag på søknad om tildeling av hjemmesykepleie og plass i sykehjem.
    9 pasientjournaler fra hjemmesykepleien
    21 pasientjournaler for pasienter tildelt korttidsplass for rehabilitering fra 1. januar til 14. mai 2009, Infodoc sykehjemsbase og Gerica, utskrift av fire tiltaksplaner i Gerica og utskrift av 12 journaler fra fysioterapeut og en fra ergoterapeut fra Infodoc ”kommunehelsetjenestebase”.
  • Beskjedbok hjemmesykepleien
  • Eksempel på hjemmejournal
  • Arbeidslister hjemmesykepleien 15. mai 2009
  • Referat fra møte 6. januar 2009 mellom sykehjemsleger Kleppestø sykehjem og medisinsk faglig rådgiver
  • E-post 17. februar 2009 - fastleger skal følge opp pasienter tildelt korttidsplass (sykehjemsplass) for rehabilitering i omsorgsbolig
  • Behandlingslinje, korttidsavdelingen Kleppestø sykehjem
  • Referat fra rådmannens møter med fagsjefer og avdelingsledere i perioden 6. november 2008 – 30. april 2009 og møter i strategi- og plangruppe
  • Kvalitetsstyringsmappe Kleppestø sykehjem

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 24. mars 2009 til Askøy kommune fra Fylkesmannen i Hordaland
  • Opplysninger fra Askøy kommune, brev med vedlegg og e-post med vedlegg mottatt 17. april 2009
  • Program for tilsynet, brev av 30. april 2009 fra Helsetilsynet i Hordaland til Askøy kommune
  • Melding om behov for endring i programmet, e-post 7. mai 2009 fra Askøy kommune
  • Korrigert program, e-post 7. april 2009 fra Fylkesmannen i Hordaland til Askøy kommune

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Austbø, Ingvil K.

Medisinsk faglig rådgiver

x

x

x

Birkeland, Cathrine

Sykepleier

x

x

x

Birkelid, Anne

Sykepleier

x

x

x

Carlsen, Christian Redisch

Kommuneoverlege

x

Drange, Anne Kjersti

Fagsjef åpen omsorg

x

x

x

Fosse, Anita Vinnem

Hjelpepleier

x

x

x

Grane, Jørn

Konsulent, systemansvarlig IKT

x

x

Hansen, Linda

Hjelpepleier

x

Haugland, Kerry

Sykepleier

x

x

Haugland, Nicolai

Saksbehandler

x

x

x

Hetland, Thomas

Sykehjemslege

x

x

Hjertøy, Anne-Silje

Assistent

x

x

Hotle, Frank

Saksbehandler

x

x

x

Krokås, Tone

Sykepleier

x

x

x

Mongstad, Aud

Spesialergoterapeut

x

x

x

Olsen, Liv

Fagsjef insititusjon

x

x

x

Olsen, Anne Line B.

Fagarbeider

x

x

Søilen, Britt

Avdelingsleder 1 A

x

x

x

Sørebø, Sølvi

Forvaltningsleder

x

x

x

Søvre, Merethe

Spesialfysioterapeut

x

x

x

Thorsen, Inger

Sykepleier

x

x

x

Torghatten, Hege Nilsen

Avdelingsleder Kleppestø åpnen omsorg

x

x

x

Utkilen, Odd Magne

Rådmann

x

x

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Gajek, Signe Marit Tørresen, ass. fylkeslege
Helland, Beate, rådgiver
Robøle, Anne Grete, seniorrådgiver
Tjøsvoll, Rune, seniorrådgiver