Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Vurdering av styringssystemet
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet rutiner og tiltak for å sikre forsvarlig pasientbehandling i forbindelse med:

  • Vurdering og prioritering
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Styringssystemet er vurdert i kapittel 6.

Ved tilsynet ble det ikke funnet avvik fra krav i helselovgivningen.

Dato: 05. juni 2009

Helga Arianson
revisjonsleder
Paul Grude
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Solli DPS, Helse Bergen i perioden 14. - 15. mai 2009. Tilsynet en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten i 2009 som blir utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører dette året.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet er utført som en systemrevisjon og omfattet undersøkelser om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Solli DPS tilbyr behandling for pasienter med psykiske lidelser i kommunene Austevoll, Fusa, Os, Samnanger og Fana bydel som til sammen har ca 60 000 innbyggere. De har inngått avtale med Helse Vest. Virksomheten har inntil 31.12.08 vært drevet som et psykiatrisk sykehus med sengeavdelinger og hadde også da avtale med Helse Vest. Det pågår endringer i virksomheten for å tilpasse seg funksjoner og oppgaver som et fullverdig DPS.

Solli DPS er lokalisert i Fana bydel i Bergen. Solli DPS disponerer 20 senger og skal i løpet av året overta 8 senger fra Askviknes (voksenpsykiatrisk senter). Sengeavdelingen ved Solli er nybygget, poliklinikk og dagavdeling er nyrehabilitert.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble utsendt 6. mars 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14. mai 2009.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15. mai 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet rutiner og tiltak for å sikre forsvarlig pasientbehandling i forbindelse med:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Det var særlig fokus på pasienter med alvorlig depresjon og nyoppdaget psykose.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik fra krav på helselovgivningen under dette tilsynet.

6. Regelverk

Lovverk som ble lagt til grunn ved tilsynet var:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Relevante forskrifter

7. Vurdering av styringssystemet

Det er ikke avdekket uklarheter i organisering eller i fordeling av ansvar og oppgaver ved Solli DPS. Henviste søknader blir fortløpende vurdert og prioritert av et tverrfaglig sammensatt team, og pasienter kan komme raskt til ved behov. Det er en god muntlig tradisjon for utveksling av erfaringer, gjennomgang av nasjonale veiledere og justering av rutiner. Solli DPS har tilstrekkelig med personell og mange lege- og psykologspesialister hvorav flere har videreutdanning. Det er lagt vekt på fagutvikling og ”mester svenn”-prinsippet blir benyttet i opplæring av nye behandlere. Ledelsen ved Solli DPS innhenter og bruker de ansattes erfaringer i planlegging og utvikling av driften. Brukernes erfaringer blir og brukt. Det er gjort risikovurderinger og sårbare områder er kjent for ledelsen.

Solli har erfarne klinikere og innarbeidede rutiner for å utrede, vurdere og behandle pasienter med psykosesykdom og alvorlig deprimerte. Dette blir tilfredsstillende dokumentert i journal. Solli DPS bør likevel vurdere om flere rutiner bør dokumenteres skriftlig og noen bør oppdateres. Dersom det avdekkes svikt eller noe som ikke fungerer er det lav terskel for å melde fra og ta det opp med ledelsen, og det blir som oftest gjort noe med. Det skal innføres nytt meldesystem for melding og behandling av avvik. Ledelsen gjennomgår jevnlig driften og bruker dette til å styre, utvikle og endre virksomheten og samarbeidet med andre instanser.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen

  • Årsmelding 2008
  • Organisasjonskart
  • Navneliste over fast ansatte
  • Stillingsinstrukser
  • Opplysninger om gjennomsnittlige ventetider og tid før henvisninger blir vurdert
  • Avviksrapport belegg
  • Reinnleggelser per avdeling
  • Pol. Konsultasjoner pr ICD10 hoveddiagnose og antall diagnoser per kode og avdeling
  • Prosjekt SAMKOM
  • Metodehåndbok
  • Rutiner for poliklinikken og for DIPS
  • Individuell plan
  • Rutine – nytilsatte – sjekkliste, forvakt og informasjon til nye leger
  • Opplysninger om kvalitetsmål med mer/forbedringsområder
  • Systemhåndbok
  • Bestilling 2009, Fana og Os DPS, vedlegg til rammeavtale mellom Helse Vest RHF og Solli Sykehus

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

  • Gjennomgang av journaler (henvisning, vurdering, dokumentasjon fra behandlere i forhold til behandling, oppfølging og epikriser)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev fra Helsetilsynet i Hordaland til Solli DPS datert 06.03.09
  • Dokumentasjon fra Solli DPS som Helsetilsynet i Hordaland hadde bedt om
  • Brev til Solli DPS med oversendelse av program datert 02.04.09

9. Deltakere ved tilsynet

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne Vollmer

Psykologspesialist

x

x

x

Åsa Rekdal

Psykiater

x

x

Camilla Jebsen

Psykiater

x

x

x

Kari Monsen

Sykepleier

x

x

x

Judith Heimsæter

Sekretær

x

x

Svein Trengereid

Psykologspesialist

x

x

x

Tanja Notø

Psykologspesialist

x

x

Kirsten Broch

Poliklinikkleder, psykiater

x

x

x

Randi Skjærven

Avd.leder 3. etg, sykepleier

x

x

x

Beate Kryvi

Psykolog

x

x

x

Turid Jensen

Psyk sykepleier

x

x

Sivi Rosendal

Psykiater

x

x

x

Margun Moe

Avdelingsleder, psykiater

x

x

x

Inger Johanne Haukedal

Direktør

x

x

x


Fra Helsetilsynet i Hordaland møtte:
Paul Grude, seniorrådgiver
Einar Hovlid, ass. Fylkeslege
Elisabet Romøren, psykologspesialist
Erlend Hangård, psykiater
Helga Arianson, fylkeslege, revisjonsleder