Helsetilsynet

Fylkesmannen i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Sammandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvik og merknader som det vart funne grunnlag for innanfor dei områda som vart kontrollerte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Om kommunen sikrar at tenestemottakarane får eit forsvarleg tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-3 jf § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endringar i behov for bistand og uavhengig av endringar i rammevilkår.
  • Om kommunen sikrar at utføring av tenester etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d overfor personar med psykisk utviklingshemming ikkje skjer i strid med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A.

Det vart avdekt følgjande avvik:

Masfjorden kommune sikrar ikkje at tenester etter lov om sosiale tenester § 4 - 2 bokstav a-d til personar med utviklingshemming er i samsvar med reglane i loy om sosiale tenester kapittel 4A.

Det vart ikkje funne grunnlag for merknader innanfor dei kontrollerte områda

Dato: 21.9.2009

Hilde Ordemann
revisjonsleder
Vibeke Herskedal
revisor

 

 

1. Innleiing  

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Masfjorden kommune 15.9.2009. Revisjonen går inn som ein del den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter sosialtenestelova § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka vert følgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga vert følgt

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Masfjorden kommune er delt i åtte einingar der ansvar for tenester til psykisk utviklingshemma er plassert i ulike einingar. Eining for Pleie og omsorg har ansvar for praktisk bistand, omsorgsløn og plass i institusjon. Ansvaret er på desse felta delt mellom tre geografiske sonar. Nav har ansvar for tenestene støttekontakt og avlasting. Det overordna ansvaret for bruk av tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming er plassert hos kommunalsjef på rådmannsnivå.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 25.6.2009. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte vart halde 15.9.2009.

Intervju
8 personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte vart halde 15.9.2009.

4. Kva tilsynet omfatta

I dette tilsynet har merksemda vore retta mot om kommunen sikrar at forholda blir lagt til rette for tenesteyting til personar med psykisk utviklingshemming med minst mulig bruk av tvang og makt jf § 4A-4, og om tenestemottakarane sitt tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d blir endra i samsvar med endringar i hjelpebehov og uavhengig av endra rammer.

Tilsynet omfatta følgjande områder:

Område 1:

Om kommunen sikrar at tenestemottakarane mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-3 jf § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endringar i behov for bistand og uavhengig av endringar i rammevilkår

Område 2:

Om kommunen sikrar at utføring av tenester etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav ad overfor personar med psykisk utviklingshemming ikkje skjer i strid med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A

5. Funn

Område 1:
Det vart her ikkje funne grunnlag for avvik eller merknader.

Område 2:

Avvik:

Masfjorden kommune sikrar ikkje at tenester etter lov om sosiale tenester § 4 — 2 bokstav a-d til personar med utviklingshemming er i samsvar med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A.

Avvik frå:

  • Lov om sosiale tenester § 4A-4 jf § 2-1 andre ledd og forskrift om internkontroll i sosial og helsetenesta § 4.

Kommentar:
Av lov om sosiale tenester § 4A-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at forholda vert lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast nødvendig opplæring og fagleg rettleiing. Av § 2-1 følgjer det at kommunen skal føre intemkontroll for å sikre at krav gjeve i medhald av kapittel 4A vert halde, og kontrollere at desse tiltaka er tilstrekkjelege. I dette ligg mellom anna at det på dette feltet må vere klårt definerte ansvars- og rapporteringsliner, samt rutinar for rapportering.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

  • Det er ikkje tilstrekkjeleg kjent i verksemda kven som er overordna fagleg ansvarleg i høve lov om sosiale tenester kapittel 4A, og kva oppgåver som ligg til denne funksjonen.
  • Det er ikkje gitt opplæring og rettleiing i reglane om bruk av tvang til dei som har ansvar for/utfører tenester til personar med psykisk utviklingshemming.
  • Det ligg ikkje føre opplæringsplan som omfattar reglane om bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming
  • Det er ikkje gjeve tilstrekkjeleg opplæring og rettleiing til personar som har oppdrag som støttekontaktar og avlastarar
  • Tilsette på fleire nivå i organisasjonen har ikkje tilstrekkjeleg kunnskap til å kunne identifisere handlingar som er omfatta av omgrepet tvang/makt i lov om sosiale tenester kapittel 4A
  • Det vert nytta tvang under utøving av tenester til personar med psykisk utviklingshemming utan at det er gjort ei vurdering opp i mot reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A
  • Det er ikkje kjent i organisasjonen at det skal fyllast ut einskildmeldingar om bruk av tvang, og det er heller ikkje sendt slike meldingar til Fylkesmannen
  • Det ligg ikkje føre rutinar for rapportering, eller rutinar for samhandling i høve bruk av tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Avviket syner manglar ved internkontrollen i Masfjorden på fleire punkt. Ansvar for sosialtenestelova kap 4A om bruk av tvang og makt er ikkje klårt plassert, jf. internkontrollforskrifta(ik0 § 4 a). Ein manglar rutinar innanfor det kontrollerte området, jf. ikf § 4 g) og ein har ikkje tilstrekkeleg sikring av kompetanse, jf. ikf § 4 c). Avvikssystemet har vidare svikt på fleire sentrale punkt, jf. ikf § 4 f). Kommunen si evaluering av internkontrollen innanfor det kontrollerte området er mangelfull, jf. ikf § 4 h).

7. Regelverk

  • LOV 1991-12-13 nr 81: Lov om sosiale tenester m.v. (sosialtenestelova).
  • LOV 1967-02-10 : Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
  • FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart sendt over då revisjonen vart førebudd:

  • Organisasjonskart for Masfjorden kommune
  • Delegeringsreglement for Masfjorden kommune
  • Prosedyre for handsaming av avvik
  • Avviksrappotreringsskjema
  • Rekruttering og opplæringsplan 2007-2010
  • Internkontroll for sosialtenesta
  • Saksmapper for einskildsaker

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Saksmapper for einskildsaker

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • E-post frå Masfjorden kommune 9.9.2009 med namn på tenesteytarar i Masfjorden kommune

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gjer ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ørnulf Lillestøl

Kommunalsjef

X

X

X

Berit Torsvik

Sakshandsamar Nav

X

X

X

Kamilla Haukeland

Sakshandsamar Nav

X

X

X

Helga Ellingsen

Avdelingsleiar Nordbygda
heimeteneste

X

X

X

Siri Kratzmeier

Sjukepleiar Nordbygda
heimeteneste

X

X

X

Kristine Kårdal

Støttekontakt/avlastar

X

Elin Berle Borge

Støttekontakt/avlastar

X

Agnete Kvamsdal

Støttekontakt/avlastar

telefon-
intervju

Frå tilsynsorganet deltok:
Vibeke Herskedal og Hilde Ordemann