Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Ullensvang herad, Utneheimen og Bråvolltunet 14.-15. oktober 2009. Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei påpeika innan dei områda som tilsynet omfatta.

Tilsynet omfatta kommunens styring og kontroll med at krav i helselovgjevinga som gjeld opptrenings- og rehabiliteringstenester og journalføring, blir oppfylte.

Opptrenings- og rehabiliteringstilboda ved dei to sjukeheimane er forskjellige. Tenestetilbodet ved Bråvolltunet er mindre sårbart enn ved Utneheimen. Ved Bråvolltunet er det innarbeidde rutinar for tverrfagleg samarbeid. Opptrenings-/rehabiliteringstiltak blir planlagde, sette i verk og evaluerte.

Tilsynet har ikkje konkludert med at opptrenings- og rehabiliteringstilbodet ved Utneheimen er uforsvarleg, men tilbodet her er sårbart med omsyn til kapasitet og kompetanse. Det tverrfaglege samarbeidet er ikkje optimalt.

Journalsystema ved dei to sjukeheimane er forskjellige. Journalsystemet og journalføringa ved Utneheimen inneber risiko for at helsepersonell ikkje har tilgang til opplysningar som er nødvendige for å gje forsvarleg helsehjelp.

Det er påpeika to avvik frå krav i helselovgjevinga:

1. Ullensvang herad har ikkje sikra at krav til journalsystem og pasientjournal er oppfylt ved Utneheimen.

2. Ansvar for enkelte oppgåver ved Utneheimen er ikkje tilstrekkeleg avklarte.

Dato: 12. november 2009

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Signe Marit Tørresen Gajek
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Ullensvang herad 14. – 15. oktober 2009 . Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Det er to sjukeheimar i kommunen, Utneheimen med 28 plassar og Bråvolltunet som har 30 plassar. Båe sjukeheimane tek imot pasientar som treng opptrening og/eller rehabilitering.

Dei to leiarane for omsorgstenesta aust og omsorgstenesta vest har personal-, budsjett- og fagansvar for omsorgstenestene ved sjukeheimen og heimetenestene.

Kommuneoverlege er også sjukeheimslege ved Utneheimen og fastlege. Han er tilsett i fastlønsstilling. Sjukeheimslege ved Bråvolltunet har fastlegepraksis utanom tida han er ved sjukeheimen. Heradstyret vedtok i møte 28. september 2009, sak 064/09, norm for legetenester i sjukeheimane med 0,34 legetime per plass per veke.

Fysioterapeutane er organiserte i eining helse- og velferd. Sjeffysioterapeut rapporterer til einingsleiar. Ved Utneheimen skal fysioterapeut vere til stades måndagar og onsdagar svarande til 20 % stilling. Ved Bråvolltunet skal fysioterapeut vere til stades tysdag og torsdag svarande til 20 % stilling.

Kommunen har stilling for logoped, men ikkje stilling for ergoterapeut. Ved behov kjøper kommunen ergoterapitenester frå andre kommunar.

Pasientar som treng vidare oppfølging, heimesjukepleie, legetenester og fysioterapi etter opphald på sjukeheimen, blir i all hovudsak følgde opp av det same personellet som deltok i behandlinga på institusjonen.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 22. juli 2009

Opningsmøte blei halde 14. oktober på Utneheimen og 15. oktober på Bråvolltunet.

Intervju: 16 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 15. oktober 2009.

Av praktiske omsyn gav vi oppsummering og førebelse konklusjonar etter tilsynet ved Utneheimen 14. oktober.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var korleis Ullensvang herad sikrar, d.v.s. har organisert, gjennomfører og kontrollerer, at pasientar ved sjukeheimane får forsvarleg opptrening og rehabilitering og korleis heradet sikrar at krav til journalsystem og journalføring blir oppfylte.

5. Funn

Avvik 1:

Ullensvang herad har ikkje sikra at krav til journalsystem og pasientjournal er oppfylte ved Utneheimen.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om pasientjournal §§ 4,5, 6, 8 og 14 og Lov om helsepersonell § 39 og § 40, jfr. Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Pasientjournalsystemet er ikkje organisert slik at det er ein journal for kvar pasient. Lege bruker WinMed, pleiepersonellet bruker CosDoc. Det er ikkje tilgang mellom desse to elektroniske systema. Fysioterapeut dokumenterer ikkje i CosDoc.
  • Legejournal er ikkje ein del av pasientjournal ved sjukeheimen. WinMed som lege bruker er det same som blir brukt på legekontor.
  • Legevaktlege har ikkje tilgang til WinMed og ”legens del” av pasientjournal.
  • Opplysningar om diagnosar og prøvesvar går ikkje fram av CosDoc.
  • Det går ikkje fram av pasientjournal kva fysioterapi som blir gitt og kva effekt det har, til dømes framgang i funksjon. Ved gjennomgang av arkiverte pasientmapper (papirdokumentasjon) var det eit journalnotat frå 2009.
  • Tverrfagleg målsetting, plan for og evaluering av tiltak i samband opptrening og rehabilitering går ikkje fram av pasientdokumentasjon. Informasjonsutveksling føregår i hovudsak munnleg.
  • Pasientopplysningar er førte og oppbevara fleire stader, til dømes er røntgen- og laboratoriesvar oppbevara i arkiv.
  • Det er ikkje klart kven som er journalansvarleg for pasientjournalane.

Kommentar:
Tilgjenge til relevante og nødvendige opplysningar er viktige for å kunne gje forsvarleg helsehjelp. Krav til innhald i og føring av pasientjournal går fram av helsepersonellova § 40 og pasientjournalforskrifta § 8. Helsepersonellova § 40 seier: ”Journalen skal føres i samsvar emd god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå kven som har ført opplysningene i journalen.”

Omgrepet ”pasientjournal” er definert i Forskrift om pasientjournal § 3. Plikta til å føre journal gjeld for alt helsepersonell. Alle verksemder som yter helsehjelp har plikt til å opprette journalsystem jf. Lov om helsepersonell § 40 og pasientjournalforskrifta § 4. Hovudregelen er at det skal vere ein samla journal for kvar pasient. Dersom dette ikkje er tenleg, kan journalen delast i ein hovudjournal og ein tilleggsjournal. Då skal det gå fram av hovudjournalen at det finst ein tilleggsjournal og kva opplysningar denne inneheld.

Avvik 2:

Ansvar for enkelte oppgåver ved Utneheimen er ikkje tilstrekkeleg avklarte.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Forskrift om interkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4a, jfr. Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje tilstrekkeleg avklart om og kva andre oppgåver enn direkte pasientretta verksemd sjukeheimslege har ansvar for. Det er ikkje stillingsomtale for sjukeheimslege
  • Det er ikkje tilstrekkeleg kjent at fysioterapeut har ansvar for rettleiing til pleiepersonell. Det er ikkje stillingsomtale for fysioterapeut
  • Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kven som har ansvar for etablering av rutinar for systematisk tverrfagleg samarbeid om tenester til pasientar, t.d.
  • - rutinar for felles utarbeiding av målsetting, plan, tiltak og evaluering av tiltak for pasientar som treng opptrening og/eller rehabilitering.
    - rutinar for informasjon og rettleiing til pleiepersonellet som skal delta i opptrening og/eller rehabilitering

Kommentar:
Kravet om ei tydeleg fordeling av ansvar, oppgåver og mynde følgjer av forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4a, jfr. lov om helsetjensten i kommunene § 1-3 a. Klar fordeling av ansvar og mynde, her inkludert kven som har ansvar og mynde til samordning og oppfølging av at etablerte rutinar blir følgde, er særleg nødvendig ved samarbeid mellom fleire deltenester.

Etter lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a skal kommunen planleggje, organisere og leggje til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsette i eller i medhald av lov eller forskrift. Det enkelte helsepersonellets plikt til å informere og rettleie samarbeidande helsepersonell følgjer av lov om helsepersonell § 21, jfr. § 4. Helsepersonellova § 21 seier: ”Med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp.”

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Verksemder som yter helsetenester, skal ha styringssystem (internkontroll) som sikrar at krav i helselovgjevinga blir etterlevde. Innan dei områda tilsynet omfatta, er det funne svikt i kommunens styring med tenestene.

Ansvar og oppgåver for lege og fysioterapeut ved Utneheimen og ansvar og mynde i høve til styring av det tverrfaglege samarbeidet som er ein viktig føresetnad i opptrenings- og rehabiliteringsprosessar, er ikkje tilstrekkeleg avklart.

Opptrenings- og rehabiliteringstilboda ved dei to sjukeheimane er forskjellige. Tenestetilbodet ved Bråvolltunet er mindre sårbart enn ved Utneheimen. Ved Bråvolltunet er det innarbeidde rutinar for tverrfagleg samarbeid. Opptrenings-/rehabiliteringstiltak blir planlagt, sette i verk og evaluerte.

Tilsynet har ikkje konkludert med at opptrenings- og rehabiliteringstilbodet ved Utneheimen er uforsvarleg, men tilbodet er sårbart med omsyn til kapasitet og kompetanse. Det tverrfaglege samarbeidet er ikkje optimalt.

Manglar ved pasientjournalsystemet og i journalføringa medfører at det ikkje er ein samla journal med relevante og nødvendige opplysningar for pasientar ved Utneheimen. Det inneber ein ikkje uvesentleg risiko for at pleiepersonell og legevaktlege ikkje har tilgjenge til opplysningar som er nødvendige for å gje forsvarleg helsehjelp.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1998 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Brev av 31. august 2009 med vedlegg frå Ullensvang herad
  • Organisasjonskart for Ullensvang herad og detaljert organisasjonskart for omsorgstenesta aust
  • Delegering av rådmannen sitt styrings- og avgjerdsmynde
  • Omsorgsleiar sine oppgåver
  • Avdelingssjukepleiaren sine oppgåver
  • Informasjon om sjukeheimslegeordning
  • Oversikt over personell i omsorgstenesta aust
  • Kompetanseplan for Ullensvang herad og plan for opplæring av nytilsette og vikarar i omsorgstenesta aust
  • Oversikt internundervisning haust 2009
    Kompetanseplan Ullensvang herad
    Opplæring nytilsette juni 2009
  • Vurdering av risiko og sårbarheit i tenestetilbod ved Bråvolltunet 2008
  • Rutinar for avviksbehandling
  • Rapport og notat frå leiinga sin gjennomgang
  • Innspel til tertialrapportar 1. tertial 2009, 1. og 2. tertial 2008 frå omsorgstenesta aust
  • Årsmelding 2008 for pleie- og omsorgstenestene aust og vest
  • Delegering av avgjerdsmynde til avdelingssjukepleiar frå pleie- og omsorgsleiar vest
  • Arbeidsdeling mellom sekretær, avdelingssjukepleiar og pleie- og omsorgsleiar
  • Oversikt over tilsette i omsorgstenesta vest
  • Plan for opplæring av nytilsette og vikarar i omsorgstenesta vest
    Ansvarsfordeling i pleie- og omsorgstenesta vest
    Målsetjingar for personale i omsorgstenesta vest
    Sjekklister nytilsette og ferievikarar
    Tilgang til dokumentasjonssystem
    Oppfølgingssamtale etter 2 ½ månader tilsetjing
    Oppfølging etter 5 månader tilsetjing
    Retningsliner for legemiddelhandtering
    Rutinar på gruppene
    Spørjeskjema til vikarar ved fullført vikariat
    Risiko- og sårbarheitsanalyse for omsorgstenesta vest
  • Oversikt registrerte avvik 2009 i omsorgstenesta vest
  • Rapport og notat frå leiinga sin gjennomgang
    Innspel til tertialrapportar 1. tertial 2009, 1. og 2. tertial 2008 frå omsorgstenesta aust
  • Informasjon om pasientjournalsystem i omsorgstenesta aust og vest
  • Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:
  • Pasientjournalar ved Utneheimen og ved Bråvolltunet.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 22. juli 2009 til Ullensvang herad frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Oversending av etterspurde opplysningar, brev av 31. august 2009 til Helsetilsynet i Hordaland frå Ullensvang herad
  • Program for tilsynet, brev av 23. september 2009 til Ullensvang herad frå Helsetilsynet i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Sylvi Svartveit

Sjukepleiar

x

x

Gunnbjørg Aga Reisæter

Hjelpepleiar

x

x

Joyce Caparida

Hjelpepleiar

x

Kristoffer Dyga

Fysioterapeut

telefon-intervju 12.10
og samtale 14.10

Owe Lbbig

Sjukeheimslege

x

x

Marit Langesæter

Avd. sjukepleiar

x

x

Torhild B. Strand

Einingsleiar omsorgstenesta vest

x

x

x

Hildegunn Frøysnes

Sjukepleiar

x

x

x

Eli Haugland

Hjelpepleiar

x

x

x

Arne Lutro

Fysioterapeut

x

x

Brit Helen Opedal

Hjelpepleiar

x

x

x

Håkon Kvammen

Sjukeheimslege

x

x

x

Anne-Cathrin Eimhjellen

Fysioterapeut

x

Tove Opedal

Avdelingssjukepleiar

x

x

x

Brynhild Fosse Laupsa

Einingsleiar omsorgstenesta aust

x

x

x

Tone Tveito Eidsnes

Rådmann

x

x

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Signe Marit Tørresen Gajek, ass. fylkeslege
Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar