Helsetilsynet

Fylkesmannen i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvik og merknader som det vart funne grunnlag for innanfor dei områda som vart kontrollerte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Om kommunen sikrar at personar med psykisk utviklingshemming mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-3 jf. § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endringar i behov for bistand og uavhengig av endringar i rammevilkår.
  • Om kommunen sikrar at utføring av tenester etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d overfor personar med psykisk utviklingshemming, ikkje skjer i strid med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A.

Det vart avdekt følgjande avvik:

Vaksdal kommune sikrar ikkje at tenester etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d til personar med utviklingshemming, er i samsvar med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A.

Det vart ikkje funne grunnlag for merknader innanfor dei kontrollerte områda.

Dato. 08.12.09

Vibeke Herskedal
revisjonsleiar
Geir Johannessen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Vaksdal kommune 02.09.09 — 04.12.09.

Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen for dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter sosialtenestelova § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka vert følgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga vert følgt

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen, og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vaksdal kommune er delt inn i to einingar der ansvar for tenester til psykisk utviklingshemma er plassert i Eining for heimetenester. Denne er delt inn i tre avdelingar, med ein leiar for kvar avdeling. I Bueining for funksjonshemma bur det 10 personar med psykisk utviklingshemming, i Elvevegen og i Kyrkjegata, som blant anna yter tenestene praktisk bistand, opplæring og støttekontakt. Bueining for funksjonshemma har også ansvar for avlastningstilbod knytt til ein brukar.

Ansvar og vedtaksmynde etter lov om sosiale tenester er plassert hos einingsleiar for Eining for heimetenester, som overordna for Forvaltningskontoret. Forvaltningskontoret er ansvarleg for rekruttering, tildeling og oppfølging av støttekontaktar, besøksheimar (privat avlastning), praktisk bistand, opplæring, heimebaserte tenester, og BPA.

AO Senter KF er ein tilrettelagt arbeidsplass og dagsentertilbod, der 11 av 13 brukarar er personar med psykisk utviklingshemming. AO Senter KF er organisert som eit kommunalt føretak, der leiar for forvaltningskontoret er styreleiar. Rådmannen og einingsleiar for Eining for heimetenester sit også i styret. Kommunen fattar ikkje vedtak om tilbod på dagsenter. Når det gjeld tilbodet om tilrettelagt arbeidsplass, vert det inngått ein arbeidsavtale mellom kommunen og tenestemottakaren.

Det overordna ansvaret for bruk av tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming, er plassert hjå leiar for Eining for heimetenester.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 02.9.2009. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte vart halde 02.12.2009.

Intervju
6 personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte vart halde 04.12.2009.

4. Kva tilsynet omfatta

I dette tilsynet har merksemda vore retta mot om kommunen sikrar at forholda blir lagt til rette for tenesteyting til personar med psykisk utviklingshemming med minst mulig bruk av tvang og makt jf. § 4A-4, og om tenestemottakarane sitt tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d blir endra i samsvar med endringar i hjelpebehov og uavhengig av endra rammer.

Tilsynet omfatta følgjande område:

Område 1:
Om kommunen sikrar at personar med psykisk utviklingshemming mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-3 jf. § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endringar i behov for bistand og uavhengig av endringar i rammevilkår
Område 2:
Om kommunen sikrar at utføring av tenester etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d overfor personar med psykisk utviklingshemming ikkje skjer i strid med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A


5. Funn

Område 1:
Det vart her ikkje funne grunnlag for avvik eller merknader.

Område 2:

Avvik:
Vaksdal kommune sikrar ikkje at tenester etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d til personar med utviklingshemming er i samsvar med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A.

Avvik frå:

  • Lov om sosiale tenester § 4A-4 jf. § 2-1 andre ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta § 4.

Kommentar:
Av lov om sosiale tenester § 4A-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at forholda vert lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast nødvendig opplæring og fagleg rettleiing. Av § 2-1 følgjer det at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav gjeve i medhald av kapittel 4A vert halde, og kontrollere at desse tiltaka er tilstrekkelege. I dette ligg mellom anna at det på dette feltet må vere klårt definerte ansvars- og rapporteringsliner, samt rutinar for rapportering.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

  • Det er ikkje tilstrekkeleg kjent i verksemda kven som er overordna fagleg ansvarleg i høve lov om sosiale tenester kapittel 4A, og kva oppgåver som ligg til denne funksjonen. Det er ulik oppfatning av kven som er overordna fagleg ansvarleg og kva mynde som er delegert. Delegasjonsreglementet som er førelagt under tilsynet, er ikkje i samsvar med noverande organisering
  • Det er ikkje gjeve tilstrekkeleg opplæring og rettleiing i reglane om bruk av tvang til dei som har ansvar for, og som utfører tenester til personar med psykisk utviklingshemming, på ein slik måte at krava i lov om sosiale tenester kapittel 4A vert ivaretatt. Dette gjeld mellom anna grunnopplæring/kunnskap for å identifisere tvang, vilkår og grenser for bruk av tvang, krav til sakshandsaming i høve kapittel 4A, og
  • under dette tilrettelegging for minst mogeleg bruk av tvang. Mynde til rekruttering/tildeling og oppfølging av støttekontaktar og besøksheimar (privat avlastning), er lagt til forvaltningskontoret, men utan at ansvar for opplæring i høve kapittel 4A er klarlagt og formidla i verksemda.
  • Det ligg heller ikkje føre opplæringsplan som omfattar reglane om bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming. Det ligg ikkje føre rutinar for å vurdere om tilsette har naudsynt kompetanse i høve kapittel 4A, og det er ikkje føreteke ei vurdering av kva kompetanse ein har trong for
  • Tilsette på fleire nivå i organisasjonen har ikkje tilstrekkeleg kunnskap til å kunne identifisere handlingar som er omfatta av omgrepet tvang/makt i lov om sosiale tenester kapittel 4A. Kommunen sikrar ikkje i tilstrekkeleg grad at dei tilsette sender melding om skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar, og oppfølging av meldingane er ikkje klart plassert i organisasjonen. Kommunen har ikkje sendt inn enkeltmeldingar om skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar sidan 2005, sjølv om det har vore nytta tvang etter dette. Tilsette i verksemda er ikkje kjent med kva rutinar og krav som gjeld i ein slik situasjon, kva skjema som skal nyttast, og kven som er ansvarleg for oppfølging av enkeltmeldingar
  • Under tilsynet kom det fram at det vart nytta tvang systematisk i form av å hindre tenestemottakar i å forlate eigen bustad, halding, føring av tenestemottakar opp og ut av seng, bruk av sengehest, bruk av belte i stol, regulering av tilgang og inntak av mat under utøving av sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemming, utan at det er gjort ei vurdering opp i mot reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A
  • Det er ikkje tilstrekkeleg kjent i organisasjonen at det skal fyllast ut einskildmeldingar om bruk av tvang, i kva for situasjonar, og til kven dei skal vidaresendast til. Verksemda nyttar interne skjema for ulykke/skade/avvik som omfattar til dømes angrep på tilsette, men dei er ikkje knytt opp mot reglane i kapittel 4A
  • Vedtak om bruk av tvang som Fylkesmannen har overprøvd og godkjent, er ikkje kjent i verksemda. Dette gjeld både at det er godkjent og innhaldet i godkjenninga
  • Framlagt internkontrollsystem og HMT- rutinar for tenester til funksjonshemma, er i liten grad kjent og ikkje brukt aktivt i verksemda. Rutinane legg ikkje opp til ei aktivitetsplikt i høve rapportering eller samhandling. Det er heller ikkje etablert ein praksis i høve rapportering eller samhandling når det gjeld bruk av tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming. Det ligg ikkje føre retningsliner eller krav til kva som skal rapporterast til kven i høve lov om sosiale tenester kapittel 4A
  • Det går fram at framlagte rutinar også skal nyttast i AO Senter KF, som er ein tilrettelagt arbeidsplass og eit dagsentertilbod til funksjonshemma, men utan at overordna fagleg ansvarleg i høve kapittel 4A har fått delegert mynde og ansvar for oppfølging knytt til denne verksemda i kommunen
  • Under tilsynet kom det fram at det ikkje var klare rutinar for eigenkontroll med å overhalda reglane i kapittel 4A. Verksemda har lagt fram skriftleg materiale/rutinar som omhandlar kapittel 4A, men dei er lite kjent og i liten grad brukt. Framlagt materiale omhandlar ofte ikkje kva som skal gjerast av kven. Verksemda viser også til at det er utarbeidd eige materiale for det som ein per i dag definerer som sårbare områder innan tenester for funksjonshemma. Det ligg ikkje føre ein slik oversikt over område med fare for svikt knytt til reglane i kapittel 4A

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Avviket syner manglar ved internkontrollen i Vaksdal kommune på fleire punkt. Ansvar for lov om sosiale tenester kapittel 4A om bruk av tvang og makt, er ikkje klårt plassert, og delegasjonsreglementet som vart førelagt oss under tilsynet er ikkje i samsvar med noverande organisering,jf. forskrift om internkontroll (ikf) § 4 bokstav a). Ein manglar rutinar innanfor det kontrollerte området, jf. ikf § 4 bokstav g) og ein har ikkje tilstrekkeleg opplæring og sikring av kompetanse, jf. ikf § 4 bokstav c). På fleire sentrale punkt ligg det ikkje føre oversikt over område med fare for svikt, jf. ikf § 4 bokstav f). Kommunen manglar evaluering av internkontrollen innanfor det kontrollerte området, jf. ikf § 4 bokstav h).

7. Regelverk

  • LOV 1991-12-13 nr 81: Lov om sosiale tenester m.v. (sosialtenestelova).
  • LOV 1967-02-10 : Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova).
  • FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart sendt over då revisjonen vart førebudd:

  • Organisasjonskart for Vaksdal kommune
  • Organisering: Pleie og omsorgstenester
  • Internkontrollsystem og HMT- rutinar, tenester til funksjonshemma
  • Ansvarsområder — heimetenester og Bueining for funksjonshemma
  • Oversyn over tenestestadar i kommunen
  • Habilitering og Rehabilitering i Vaksdal kommune: Organisering
  • Delegasjonsreglement for Vaksdal kommune, datert 21.12.07
  • Årsmelding for Vaksdal kommune 2008
  • Rutinar for skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar med skjema
  • Enkeltvedtak knytt til 10 personar - tildeling av sosiale tenester etter § 4-2 a-d for personar med psykisk utviklingshemming
  • Individuelle planar for 5 personar
  • Meldingar om skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar, samt meldingar som gjeld skader på tilsette/tenestemottakarar
  • Interne tilsynsrapportar: Vernerunde
  • Prosedyre for avviksrapportering, revidert 2003
  • Retningsliner ved nødvendig bruk av tvang, revidert 2000
  • Retningsliner Iplos
  • Retningsliner ved tildeling av heimehjelp, revidert 2006
  • Retningsliner ved nye lover/forskrifter, ansvar for oppdatering, revidert 2006
  • Retningsliner for korleis møte brukar, respekt for brukar, medarbeidar, revidert 2006
  • Retningsliner — forutsigbarhet for brukar og personell, datert 1999
  • Retningsliner — framferd i andres heimar, datert 1999
  • Retningsliner brukars ressursar og bruken av dei, datert 1999
  • Retningsliner mottak av vikar/nytilsett, revidert 2003
  • Retningsliner — rutinar for opplæring av vikar i heimetenesta, revidert 2006
  • Sjekkliste opplæring av vikar/nytilsett for heimetenesta, heimesjukepleie/heimehjelp, revidert 2006
  • Oversyn over tenester for innrapporterte brukarar med psykisk utviklingshemming i Vaksdal kommune til Fylkesmannen, 2009
  • Notat med oversikt over personar med psykisk utviklingshemming med vedtak
  • Kopi av arbeidsavtale for arbeidstakarar ved Vaksdal kommunale arbeids- og opplæringssenter KF, datert 2005
  • Arbeidsreglement, varig tilrettelagt arbeid, VTA

Dokumentasjon som vart gjeimomgått under revisjonsbesøket:

  • Saksmapper for 9 einskildsaker
  • Framlagt perm kvalitetssikring: rutinar, pleie og omsorg, avviksskjema heimetenesta, internkontroll HMT

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Diverse e-post frå Vaksdal kommune i tilsynsperioden

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gjer ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kjartan Dale

Leiar forvaltningskontor

X

X

X

Grete Nedkvitne

Dagleg leiar AG Senteret KF

X

X

Eva Danielsen

A vdelingsleiar Elvevegen bueining

X

X

X

Maren Thorkildsen

Vernepleiar Elvevegen

X

Jannicke Skage

Aktivitør Avlastningsbustad

X

Kristina Straume

Konstituert avdelingsleiar Elvevegen

X

Anita L. Sævild

Einingsleiar Heimetenesta

v

X

X

Bjørn Alling

Rådmann

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Vibeke Herskedal, revisjonsleiar
Geir Johannessen