Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hordaland

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.

 

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av styringssystemet i verksemda
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Medisinsk klinikk, Medisinsk poliklinikk, lungepoliklinikken, og Gastro-poliklinikken, Haugesund sjukehus 19. – 20. mars 2009.

Denne rapporten gjer greie funn som blei avdekte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Ved tilsynet blei det undersøkt om helseføretaket har styring og kontroll med at tilvisingar til poliklinikkane blir vurderte og prioriterte slik det følgjer av helselovgjevinga. Tilsynet omfatta også kontroll med ventelister og ordningar for å sikre at pasientar med rett til nødvendig helsehjelp får behandling innan den tid som er vurdert som fagleg forsvarleg.

Tilsynet har avdekt svikt i styringa (internkontrollen) med helsetenester i dei to poliklinikkane. Verksemda er svært sårbar. Pasienttilstrøyminga til poliklinikkane har i lengre tid vore større enn kapasiteten til å ta unna. Det fører mellom anna til at poliklinikkane ikkje kan gje tilbod alle pasientar med rett til nødvendig helsehjelp innan den tid som er vurdert som fagleg forsvarleg. Det er svikt i kontrollen med ventelister og det blir ikkje gjeve informasjon om eller forsøkt å finne andre tilbod til pasientar når det er klart at dei fastsette behandlingsfristane ikkje kan haldast. Tiltak som er sette i verk for å betre forholda har ikkje vore tilstrekkelege. Leiinga er kjent med situasjonen og har informert om tiltak som skal setjast i verk, mellom anna årsplan for legar i poliklinikkane.

Manglane i styringssystemet medfører at pasienttryggleiken er redusert.

Ved tilsynet blei det påpeikt tre avvik frå krav i helselovgjevinga. Det blei gitt ein merknad.

Avvika er:

1. Helse Fonna, Medisinsk klinikk har ikkje lagt til rette for at tilvisingar alltid blir vurderte og at pasientane får informasjon om utfallet av vurderinga i samsvar med krav i pasientrettslova og spesialisthelsetenestelova.

2. Helse Fonna, Medisinsk klinikk sikrar ikkje at alle pasientar med rett til nødvendig helsehjelp får behandling innan den tid som er vurdert som fagleg forsvarleg.

3. Ventelister inneheld ikkje opplysningar som er nødvendige for oversikt og styring av aktivitet.

Merknaden er:

Regelmessige risikovurderingar og gjennomgang av verksemda i poliklinikkane vil bidra til oversikt over område der det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav i helselovgjevinga.

Dato: 28. april 2009

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Signe Marit Tørresen Gajek
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF Medisinsk klinikk, Medisinsk poliklinikk og Gastro-poliklinikk, Haugesund 19. – 20. mars 2009. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Medisinsk poliklinikk høyrer til Indremedisinsk seksjon. Poliklinikken omfattar følgjande einingar; lunge, endokrinologi, infeksjon og haematologi. Det er oppretta ei eige eining for poliklinisk oppfølging av kreftpasientar.

Fordelinga mellom eksterne og interne tilvisingar til Medisinsk poliklinikk, lungepoliklinikken, er om lag 50 – 50. I Gastro-poliklinikken er om lag 40 % eksterne og 60 % interne tilvisningar.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 3. februar 2009

Opningsmøte blei halde 19. mars 2009.

Intervju: 12 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 20. mars 2009.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7.

4. Kva tilsynet omfatta

Styring og kontroll med at tilvisingar til Medisinsk poliklinikk, lungepolikliniken, og Gastro-poliklinikken blir vurderte og prioriterte slik det følgjer av helselovgjevinga. Tilsynet omfatta også kontroll med ventelister og ordningar for å sikre at pasientar med rett til nødvendig helsehjelp får behandling innan den tid som er vurdert som fagleg forsvarleg.

5. Funn

Avvik 1:

Helse Fonna, Medisinsk klinikk har ikkje lagt til rette for at tilvisingar alltid blir vurderte og at pasientane får informasjon om utfallet av vurderinga i samsvar med krav i pasientrettslova og spesialisthelsetenestelova.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a og g, lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3, 1. ledd, pasientrettslova § 2-2 og § 2-1 og spesialisthelsetenestelova § 2-2.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Medisinsk poliklinikk har ikkje ei forsvarleg ordning for å gjennomgå og fange opp tilvisingar der det er mistanke om alvorleg sjukdom og gje desse ei raskare vurdering.
  • Tilvisingar til Medisinsk poliklinikk blir ikkje alltid vurderte innan 30 yrkedagar.
  • Det er ikkje rutinar for og klart kven som har dagleg ansvar for å følgje med på at tilvisingar blir vurderte innan fristen på 30 dagar.
  • Det ligg ikkje føre oversikt over kor mange tilvisingar som blir vurderte etter vurderings- fristen og kor lang tid det går innan dei blir vurderte.
  • Det er ikkje vurdert kor mykje legetid som trengst for å gjere vurderingane i Medisinsk poliklinikk. Det er opplyst at tid som er avsett ikkje er tilstrekkeleg.
  • I brev med melding om resultat av vurderinga, får pasient og tilvisande lege ikkje informasjon om kva tid helsehjelpa vil bli gjeven.

Kommentar:
Kravet til forsvarleg verksemd jf. spesialisthelsetenestelova § 2-2, inneber og krav til forsvarleg organisering og at det blir gjennomført organisatoriske og systemmessige tiltak som gjer det mogleg for helsepersonellet å oppfylle plikta til forsvarleg verksemd.

For pasientar som har rett til nødvendig helsehjelp skal det setjast ein behandlingsfrist. Denne fristen er juridisk bindande. Informasjon om kva tid pasienten kan vente å få tilbod om helsehjelp innan behandlingsfristen er ikkje juridisk bindande, men slik informasjon er ein viktig føresetnad for at dei pasientane om dei ønskjer det, kan nytte seg av retten til fritt sjukehusval.

Avvik 2:

Helse Fonna, Medisinsk klinikk sikrar ikkje at alle pasientar med rett til nødvendig helsehjelp får behandling innan den tid som er vurdert som fagleg forsvarleg.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a, g og h, lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3, 1. ledd, pasientrettslova § 2-1og spesialisthelsetenestelova § 2-2.

Avviket byggjer på følgjande:

  • I brev om utfallet av vurderinga får pasientane informasjon om at dei sjølve kan kontakte Nav ved fristbrot. Pasientar som tek kontakt med poliklinikkane når behandlingsfristen er ute, får informasjon rettane sine og eller dei får time. Poliklinikkane gjev ikkje på eige initiativ informasjon til pasientane.
  • Poliklinikkane har ikkje rutinar for å søkje og skaffe pasientane tilbod ved anna helseføretak/verksemd i spesialisthelsetenesta og informerer ikkje pasientane dersom poliklinikken truleg ikkje kan gje dei tilbod innan fastsett behandlingsfrist.
  • Det er ikkje avklart korleis pasientar som har venta lengre enn behandlingsfristen, skal prioriterast i høve til andre pasientar som ventar.
  • Det er opplyst at det ikkje er samsvar mellom oppgåver og pasienttilstrøyming og legetid i poliklinikkane. I Medisinsk poliklinikk, lungepoliklinikk, blir poliklinikkdagar i enkelte tilfelle avlyste fordi lege må ivareta oppgåver i sengepost.
  • Organisering av legetid ved Medisinsk poliklinikk, lunge, medfører at det enkelte dagar ikkje er nok hjelpepersonell eller utstyr tilgjengeleg til at legetid i poliklinikken kan brukast optimalt.
  • Det er ingen som har oversikt over om det er realistisk å gje alle pasientar eit tilbod i poliklinikkane innan fristar som blir sette. Det er ikkje avklart kven som har ansvaret for å ha slik oversikt.
  • Det ligg ikkje føre oversikt over legetid meir enn om lag to månader fram i tid i Gastro-poliklinikken og fram til juni i Medisinsk poliklinikk. Ofte blir det også endringar i desse oversiktene. Dette påverkar mulegheit til å planleggje og styre inntak av pasientar frå venteliste.
  • Dei to poliklinikkane har i lengre tid hatt mange fristbrot. I enkelte tilfelle blir det leigd inn vikarlegar i kortare periodar for å ta unna fristbrot og ta ned ventelister, men det dekkjer ikkje behovet.

Avvik 3:

Ventelister inneheld ikkje opplysningar som er nødvendige for oversikt og styring av aktivitet.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g, lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3, 1. ledd og forskrift om ventelisteregistrering §§ 3 og 4.

  • Det er opplyst at venteliste-data frå Norsk pasientregister er vanskelege å forstå, at det er usikkert om dei gjev rette opplysningar og om dei er eigna som styringsinformasjon.
  • Med unntak for pasientar med tuberkulose er det ikkje rutinar for og klart kven som har ansvaret for regelmessig gjennomgang av ventelistene.
  • Det går ikkje fram av venteliste om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.
  • Det er ikkje rutinar for å kontakte pasientar som har vore registrerte på venteliste i seks månader for å undersøkje om tilvisinga framleis er aktuell.

Merknad

Regelmessige risikovurderingar og gjennomgang av verksemda i poliklinikkane vil bidra til oversikt over område der det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav i helselovgjevinga.

  • Arbeid med risikovurdering i Medisinsk poliklinikk er påbegynt, men er komen kort.
  • Det er ikkje lagt fram rutine for avdekking av område med fare for svikt eller for risiko- og sårbarheitsvurdering av tenestene poliklinikkane skal gje. Eit døme på område med risiko for svikt, er informasjon frå sengeavdeling til poliklinikk om pasientar som skal følgjast opp poliklinisk etter sjukehusopphald.
  • Ordning for å melde feil og uønskte hendingar er kjent, men lite brukt. Det er usikkert om leiinga får informasjon om type og omfang på slike hendingar.

Kommentar:
Det er eit krav til styringssystemet (internkontrollen) at verksemdene skal ha ordningar for å skaffe seg oversikt over område der det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav i helselovgjevinga og den pasientretta verksemda. Leiinga skal følgje med på om dei ordningane og tiltaka som er sette i verk for å oppfylle desse krava fungerer som dei skal eller om det er nødvendig gjere endringar. Føremåla er å ha styring som tek i vare pasienttryggleik og som gjev grunnlag for kontinuerleg forbetring.

Verksemdene skal på grunnlag av storleik, aktivitetar og risikoforhold ta stilling til kor ofte og korleis risikovurderingar skal gjerast. Det same gjeld overvaking og gjennomgang av styringssystemet. Det sentrale er at tiltaka blir gjennomført regelmessig.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Ansvaret for styring og kontroll med den pasientretta verksemda går i line.

Ved tilsynet er det avdekt at ansvaret ikkje er klart eller ikkje blir følgd opp på fleire område. Det gjeld ansvaret for å følgje med på (kontrollere) at tilvisingar blir vurderte innan den lovfesta tidsfristen og at det blir ført kontroll med ventelister. Vidare gjeld det ansvaret for at det blir etablert rutinar for oppgåver som skal utførast og at det blir følgd med på at rutinane fungerer i høve til føremålet.

Tilvisingar til Gastro-poliklinikken blir vurderte fortløpande og alltid innan to veker. Tilvisingar som kan tyde på alvorleg sjukdom blir raskt fanga opp. Det varierer kor lang tid det tek før tilvisingar til Medisinsk poliklinikk, lungepoliklinikken, blir vurderte.

Verksemda i poliklinikkane er svært sårbar ved eventuelle fråver av dei faste legane. Det er ikkje gjort vurderingar av kva som er det reelle behov for legetid i høve til aktiviteten. Leige av legar i kortare periodar bidreg til å avhjelpe situasjonen for ei tid, men dekkjer ikkje behovet. Den aktuelle situasjonen inneber risiko for svikt i den pasientretta verksemda og for at andre oppgåver som til dømes opplæring og supervisjon av legar i spesialisering blir nedprioritert.

Manglande samsvar mellom pasienttilstrøyming og kapasitet i poliklinikkane har vore kjent i lengre tid. Tiltak som er gjennomførte for å betre tilhøva har ikkje vore tilstrekkelege. Arbeid med risikovurdering av helsetenester i Medisinsk poliklinikk er påbegynt. Forhold som er avdekte ved dette tilsynet kan tyde på at det i liten grad og for sjeldan er gjort regelmessige og systematiske risikovurderingar av den samla verksemda i poliklinikkane i Medisinsk klinikk.

Innan dei områda tilsynet omfatta manglar det rutinar for fleire oppgåver, mellom anna for å følgje opp prioriterte pasientar innan den tidsfristen som er vurdert som fagleg forsvarleg. Det medfører risiko for at dei ikkje vil få forsvarleg helsehjelp.

Rutinar for å melde ifrå om feil og uønskte hendingar er kjende. Talet på hendingar som er melde er likevel lågt og oversikta er ikkje fullstendig. Det blir sagt at ordninga for å vurdere meldingane er tungvindt.

Drifta i Medisinsk klinikk blir regelmessig gjennomgått. Funn ved tilsynet kan tyde på at det i for liten grad blir sett på styringa av helsetenestene i poliklinikkane.

Manglane i styringssystemet medfører at pasienttryggleiken er redusert.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesislisthelsetenestelova)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettslova)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjon og klagenemnd
  • Forskrift av 7. desember 2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Helse Fonna Medisinsk klinikk, organisering pr. 1. januar 2009
  • Fullmaktsmatrise med styrande dokument til fullmaktsmatrisa
  • Stillingsomtale seksjonsleiar ved Medisinsk klinikk, Helse Fonna
  • Funksjonsomtale funksjonsleiar ved Medisinsk klinikk
  • Funksjonsomtale teamleiar ved Medisinsk klinikk
  • Funksjonsomtale fagansvarleg overlege ved Medisinsk klinikk
  • Stillingsomtale for MRK (medisinsk ressurskoordinator), indremedisin, Haugesund sjukehus, Medisinsk klinikk
  • Informasjon om personell på Gastro-poliklinikk
  • Kopi av svarbrev til pasient og lege etter vurdering av tilvising frå Gastro-poliklinikk og Medisinsk poliklinikk
  • Statistikk – rett til nødvendig helsehjelp pr. 1. 12. og 31.12.2008
  • Driftsoversikt og ventetid på Gastro-poliklinikk og Medisinsk poliklinikk
  • Skjema for risikoanalyse og tilmeldingsskjema til Gastro-poliklinikk
  • Rapport NPE-saker 2007 og 2008
  • Rapportar frå Synergi med rapporterte avvik frå Gastro-poliklinikk og Medisinsk poliklinikk, lunge
  • Timeplan poliklinikk for legane
  • Pasientflyt lungepasientar

Dokument som blei overlevert ved tilsynet:

  • Strategiprosess Medisinsk klinikk 2008
  • Utfordringsbilete Medisinsk klinikk 2008 og framover, lysark
  • Medisinsk klinikk, strategi og handlingsplan 2008- 2015
  • Medisinsk klinikk, kompetanseplan 2009 – retningsliner for kompetansebudsjett
  • Oversikt over fristbrot ved poliklinikkar i Medisinsk klinikk oktober, november og desember 2008, januar og februar 2009
  • Oversikt tiltak for å redusere fristbrot i Medisinsk klinikk 2009, eit lysark

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • Pasientjournalar ved Medisinsk poliklinikk, lunge
  • Pasientjournalar ved Gastro-poliklinikk.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 3. februar 2009 til Helse Fonna HF frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Opplysningar frå Helse Fonna, brev av 24. og 26. februar 2009 med vedlegg
  • Oversending av program for tilsynet, brev av 5. mars 2009 frå Helsetilsynet i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Frida Alvestad

Adm. sekretær Medisinsk klinikk

x

x

Kjersti Bjordal

Sekretær Medisinsk poliklinikk

x

x

x

Ingrid Blomgren

Overlege, seksjonsleiar Gastro-seksjon

x

x

x

Linda Ferkingstad

Seksjonsleiar
Indremedisinsk seksjon

x

x

Sverre Fluge

Overlege, lunge

x

x

Valerij Glazkov

Overlege, Gastro-seksjon

x

Svanhild Hauge

Seksjonssekretær Gastro-seksjon

x

x

x

Elisabeth Huseby

Funksjonsleiar Medisinsk poliklinikk

x

x

Laila Nemeth

Direktør Medisinsk klinikk

x

x

x

Aase P. Nevland

Seksjonssjukepleiar Gastro-seksjon

x

x

x

Evy Pedersen

Sjukepleiar Medisinsk poliklinikk

x

x

x

Atle Totland

Overlege, lunge

x

x

Kjell Waage

Overlege, Medisinsk fagleg rådgjevar og
medisinsk ressurskoordinator Medisinsk klinikk

x

x

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Signe Marit Tørresen Gajek, ass. fylkeslege
Rune Tjøsvoll, seniorrådgjevar
Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar, leiar