Rapport frå tilsyn med kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring i heimetenestaEspelandgruppen, sone Arna bydel, Bergen kommune 2010

Samandrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, heimetenesta i sone Arna bydel, Espelandgruppen, 9. 10. og 11. november 2010.

Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

Tilsynet omfattar kommunens tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og å førebyggje og følgje opp underernæring hos eldre personar som er brukarar av heimetenester, både heimesjukepleie og praktisk bistand.

Avvik:

Kommunen sikrar ikkje at identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre som får heimetenester, er i samsvar med gjeldande faglege retningsliner på området.

Dato: 6.12.2010

Laila Nordheim Alme (sign)
revisjonsleiar

Hilde Ordemann
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med heimetenesta i Bergen kommune, sone Arna bydel, Espelandgruppen, 9. 10. og 11. november 2010. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, og Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosiale tenester etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Bergen kommune endra den administrative organiseringa av pleie- og omsorgstenestene medio 2010 og oppretta eigne etatar for heimesjukepleie, sjukeheimar, forvaltning m.m.

Heimesjukepleien i Bergen kommune er delt inn i ti soner. Sone Arna bydel er igjen inndelt i tre grupper og tilsynet blei gjennomført i Espelandsgruppen.

Praktisk bistand i form av hjelp til reingjering er sett ut til fire private tilbydarar. Bekymring hos tilsette som gjeld akutte forhold eller skrantande helse hos brukar skal meldast til forvaltningskontoret, som vidare skal ta kontakt med heimesjukepleien. Etat for heimesjukpleie har driftsmessig oppfølging av dei private tilbydarane.

Det er etablert eit samarbeid mellom heimesjukepleien og fastlegane i bydelen.

3. Gjennomføring

Melding om tilsyn blei sendt 17. august 2010.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 9 (Dokumentunderlag).

Opningsmøte blei halde 10. november 2010.

Intervju: 12 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 9 (Dokumentunderlag).

Sluttmøte blei halde 11. november 2010.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfattar kommunens tiltak for

1. identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personar som er brukarar av heimetenester
2. oppfølging av pasientar i heimetenesta for å førebyggje og behandle underernæring

5. Funn

Avvik:

Kommunen sikrar ikkje at identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre som får heimetenester, er i samsvar med gjeldande faglege retningsliner på området.

Avvik frå:

• Kommunehelsetenestelova § 2-1, jf. § 1-3 a, sosialtenestelova § 4-3, jf. § 4-2 a, journalforskrifta § 5, kvalitetsforskrifta for pleie og omsorgstenesta § 3 og internkontrollforskrifta for sosial- og helsetenesta § 4.

Kommentar:

Kommunen skal sørge for nødvendige helse- og sosialtjenester. På dette området gir Helsedirektoratets faglege retningsliner for førebygging og behandling av underernæring (IS-1580) uttrykk for god fagleg praksis, og danner kjernen i den rettslege standarden med omsyn til kva som er fagleg forsvarleg. Etter sosialtenestelova skal tenestene liggje på forsvarleg nivå, og ha eit forsvarleg innhald.

Dokumentasjon av ernæringsstatus er ein nødvendig del av eit klinisk undersøkelses- og behandlingstilbod. Pasientar som er i ein ernæringsmessig risiko skal identifiserast, og følgjast opp på ein forsvarleg måte.

Internkontrollforskrifta stiller opp krav til systematisk styring.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Leiinga har ikkje sett i verk tiltak for å følgje med på at utarbeidde rutinar for identifisering og vurdering av ernæringsmessig risiko fullt ut blir følgde.
  - Det er ikkje tatt stilling til kva som er avvik frå rutinane om ernæringsoppfølging.
  - Dei tilsette som skal utføre kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko har ikkje tilstrekkeleg kompetanse til å ivareta oppgåva fagleg forsvarleg. Dette gjeld og kompetanse om bruken av kartleggingsverkty. Tilsette har heller ikkje tilstrekkeleg kompetanse om korleis førebygging og behandling av underernæring skal gjennomførast. Leiinga har ikkje oversikt over den manglande kunnskapen på dette området.
• Det er utarbeidd rutinar for førebygging av underernæring i heimesjukepleien, avdeling for psykisk helse og avdeling for utviklingshemma i Bergen kommune. Rutinane er kjende, men det er ikkje gitt tilstrekkeleg opplæring til at dei fullt ut er tekne i bruk i heimesjukepleien i Arna. Mellom anna blir ikkje kaloribehovet og - inntaket regelmessig vurdert. Det er laga ein tilleggsprosedyre om ernæringsoppfølging i Arna bydel. Det går ikkje fram av denne prosedyren at den kjem i tillegg til Bergen kommune sin rutine om førebygging av underernæring.
• Heimesjukepleien i Arna har innført ernæringsjournal for alle nye pasientar med vedtak om heimesjukepleie. Ernæringsjournalen er i hovudsak mangelfullt utfylt og vurderinga av ernæringssituasjonen er ofte fråverande.
• Det blir laga ein raud perm på alle pasientar i heimesjukepleien som blir vurderte å ha ernæringsproblem. Permen, som er eit arbeidsdokument i oppfølginga av pasientane, inneheld ernæringsjournalen og aktuelle skjema for oppfølging. Ernæringsjournalen blir scanna inn i Profil (postjournal). Det er ikkje tatt stilling til korleis ein skal sikre at all dokumentasjon som blir gjort i den raude permen eller eventuelt heime hos pasienten, kjem inn i Profil.
• Informasjon om ernæring blir i hovudsak dokumentert i Profil der det er oppretta eit eige tiltaksområde for ernæring. Informasjon om ernæring kan og vere dokumentert under andre tiltaksområde, tildømes tiltaksområde for samarbeid.
• Heimesjukepleien medverkar til at pasientar som har eit ernæringsproblem får nødvendig legetilsyn, men systematisk tilbakemelding frå fastlege er ikkje dokumentert.
• Heimebuande eldre som berre får praktisk bistand i form av hjelp til reingjering i huset blir ikkje vurderte med tanke på behov for utgreiing for ernæringsmessig risiko. Det er avtalt rapporteringsrutinar til forvaltningskontoret ved bekymring for desse brukarane. Forvaltningskontoret skal vurdere den aktuelle situasjonen saman med heimesjukepleien. Det er uklart for tilsette som yter praktisk bistand kva som skal rapporterast når det gjeld ernæring. Heimesjukepleien i Arna har ikkje motteke slike bekymringsmeldingar frå forvaltningskontoret.

6. Vurdering av styringssystemet

Ansvar og oppgåver er plassert og kjent i organisasjonen, jf. Internkontrollforskrifta (IK-forskrifta) § 4 a).

Det blei gitt opplæring innanfor temaet ernæring i 2008 og 2010, men det er ikkje vurdert om denne opplæringa var tilstrekkeleg, IK-forskrifta § 4 c) og g).

Ernæringsarbeidet gjennomføres på ein lite systematisk måte, både med tanke på identifisering, førebygging og behandling av ernæringsmessig risiko, jf. IK-forskrifta § 4 g). Prosedyrane som er utarbeidd i kommunen innanfor dette området blir berre delvis følgd utan at det er kjent for leiinga.

Ernæring er definert som eitt av fire risikoområde i Etat for heimesjukepleie i Bergen kommune i 2010. Sjølv om kommunen har utpeikt ernæring som eit risikoområde, er det ikkje vurdert kvar det er risiko for svikt i arbeidet med å førebyggje og behandle underernæring, jf. § 4 f).

Det er ikkje tatt stilling til kva som er eit avvik innanfor dette temaområdet, jf. IK-forskrifta § 4 h). At det ikkje er definert og formidla til tilsette kva som er eit avvik i arbeidet med å førebyggje og behandle underernæring gjer at avvik i liten grad blir melde. Tenesta har difor ikkje oversikt over kvar svikt eller nestensvikt oppstår og kan difor ikkje setje i verk målretta forbetringstiltak, jf IK-forskrifta § 4 f) og g).

7. Tilsynet har elles merka seg

Ernæring er vurdert å vere eitt av fire risikoområde i Etat for heimesjukepleie i 2010.

Undervisningsheimetenesta i Bergen. kommune, Løvåsen undervisningssykehjem og Helse Bergen HF skal saman utvikle eit e-læringsprogram om ernæring for å sikre grunnleggjande opplæring.

Dei tilsette i heimesjukepleien i sone Arna bydel, Espelandsgruppen er opptekne av å ivareta pasientar med ernæringsproblem på ein god måte. Tilsette deltok på kurs om ernæring i 2008 og nokre deltok og på kurs i november 2010.

8. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1984 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 13. desember 1981 om sosiale tjenester m.m.
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

9. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

• Organisasjonskart Bergen kommune
• Organisasjonskart Byrådsavdeling helse og inkludering
• Organisasjonskart Etat for hjemmesykepleie
• Organisasjonskart Arna hjemmesykepleie
• Fagfullmakter lagt til etater og enheter under byrådsavdeling helse- og integrering
• Notat - fagfullmakter lagt til etater og enheter under byrådsavdeling helse- og integrering
• Personfullmakter og arbeidsgiveransvar overfor resultatenhetslederne i etatene
• Stillinger i hjemmesykepleien
• Stillingsbeskrivelse gruppeleder
• Stillingsbeskrivelse fagsykepleier
• Stillingsbeskrivelse spesialrådgiver i hjemmesykepleien
• Rutine Ernæring – forebygging av underernæring
• Etatsjefens budsjett og økonomifullmakter
• Administrativt delegasjonsreglement for administrasjonens budsjettmyndighet
• Delegasjon av administrative fullmakter – myndighetskart for resultatenhetsledere
• Oversikt over sentral kvalitetsgruppe
• Aktiviteten i sentral kvalitetsgruppe pr 2009
• Kvalitetsarbeid i etat for hjemmesykepleie
• Prosjektplan E-læringsprogram Ernæring i pleie og omsorgstjenesten
• Oppfølging av systemtilsyn fra Helsetilsynet og Fylkesmannen
• Oversikt over ledergruppen
• Oversikt over ansatte Arna bydel
• Samarbeidsstruktur mellom hjemmesykepleien og fastlegene
• Legenes tilgjengelighet
• Referat fra samarbeidsmøte med fastlegene
• Sjekkliste opplæring av nyansatte (med fagutdanning)
• Sjekkliste opplæring av lærlingar/ufaglærte
• Retningslinjer for forebygging av underernæring
• Internkontroll ernæring med oppfølgingsskjema
• Sjekkliste for oppfølging av pasient som taper vekt
• Ernæringsjournal
• Beregning av energibehov
• Registreringsskjema for mat og drikk
• Beregningsskjema for energi og protein i næringsmidler
• Kostplan
• Loggføring av vekt og BMI
• MNA – del 1 Screening
• Kostsamtale tilleggsspørsmål MNA
• Matkort
• Drikkeliste
• Forslag til ernæringstiltak
• Forslag til ernæringsrik mat
• Kursmateriell brukt til opplæring av alle ansatte. Tema: Ernæring
• Kontrakt om kjøp av Praktisk bistand husholdning mellom Bergen kommune og CityMaid Hjemmeservice AS
• Rapportering på kvalitetsarbeid til sentralt kvalitetsutvalg fra Etat for hjemmesykepleie

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• 5 siste førstegongs vedtak om heimesjukepleie
• 10 vedtak om heimesjukepleie og/eller praktisk bistand som omfattar hjelp til ernæring (inkludert matombringing, innkjøp, tillaging eller anna bistand ved måltid), og som har hatt hjelp i minimum 3 månader.
• 5 siste avslag på vedtak, først og fremst praktisk bistand, men og på heimesjukepleie.
• Pasientjournalar
• ”Ernæringsmapper”
• Melde avvik 2010

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland:

• Brev av 17. august 2010 til Bergen kommune frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland med melding om tilsyn.
• Brev av 14. oktober 2010 til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland frå Bergen kommune med dokumentasjon i høve til tilsyn.
• Brev av 28. oktober 2010 til Bergen kommune frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland med program for tilsynet.
• E-post av 5. november 2010 til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland frå Bergen kommune med tilleggsdokumentasjon.
• Brev av 3. november 2010 til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland frå CityMaid med kopi av kontrakt med Bergen kommune.

10. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

1) Telefonintervju 8.11.2010

Frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Laila Nordheim Alme, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Hordaland, leiar
Hilde Ordemann, seniorrådgjevar, Fylkesmannen i Hordaland
Karina Koller Løland, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland

Åshild Gjellestad, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Hordaland, observatør