Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS, Avdeling allmennpsykiatri Tertnes, C1 Tertnes døgnbehandling 27.-28. april 2010. Denne rapporten gjer greie for funna innan dei områda som tilsynet omfatta.

Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at pasientar med sjølvmordsrisiko får forsvarlege tenester i ulike fasar under opphaldet.

  • Utgreiing/vurdering ved innlegging
  • Behandling og oppfølging under opphald i avdelinga og ved overgangar
  • Utskriving

Vi har også undersøkt kva ordingar som er sette i verk for å sikre nødvendig kompetanse hos tilsette, informasjon til pasient- og pårørande, samarbeid med andre institusjonar og kommunale tenester, og journalføring.

Ved tilsynet vart det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gitt merknader.

Ansvarsforhold er klare. Tilsette har fått opplæring i høve til oppgåvene dei skal utføre. Rutinar for utgreiing, behandling og oppfølging, overflytting og utskriving av pasientar med sjølvmordsrisiko var kjende for dei som deltok i tilsynet. Seksjon C1 har for tida ledige stillingar for lege- og psykologspesialist. I påvente av rekruttering til stillingane har leiinga har sett i verk kompenserande tiltak.

Dato: 19. mai 2010

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Signe Marit Tørressen Gajek
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS, Avdeling allmennpsykiatri Tertnes, C1 Tertnes døgnbehandling 27.- 28. april 2010. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda

Bjørgvin DPS har fir avdelingar. Avdeling for leiing og stabsfunksjonar, avdeling Nordhordland, Avdeling rehabilitering Tertnes og Avdeling allmennpsykiatri Tertnes.

Avdeling allmennpsykiatri Tertnes har ein allmennpsykiatrisk poliklinikk og ein døgnseksjon, C1, men 12 døgnplassar og åtte dagplassar. Av døgnplassane er åtte i sjudøgnspost og fire i femdøgnspost. Seksjon C1 er godkjent for tvunge psykisk helsevern. Bemanninga tilfredsstiller for tida ikkje krav i forskrift om godkjenning av institusjonar for tvungent psykisk helsevern § 5 b. C1 er ein open post og tek for tida ikkje imot pasientar under tvungent psykisk helsevern.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 11. februar 2010

Opningsmøte blei halde 27. april 2010.

Intervju: 11 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 28. april.

Oversikt over dokument som Bjørgvin DPS har sendt over i samband med tilsynet og dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at pasientar med sjølvmordsrisiko får forsvarlege tenester i ulike fasar under opphaldet.

  • Utgreiing/vurdering ved innlegging
  • Behandling og oppfølging under opphald i avdelinga og ved overgangar
  • Utskriving

Vi har også undersøkt kva ordingar som er sette i verk for å sikre nødvendig kompetanse hos tilsette, informasjon til pasient- og pårørande, samarbeid med andre institusjonar og kommunale tenester, og journalføring.

5. Funn

Ved tilsynet blei det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gitt merknader.

Ansvarsforhold er klare. Tilsette har fått opplæring i høve til oppgåvene dei skal utføre. Rutinar for utgreiing, behandling og oppfølging, overflytting og utskriving av pasientar med sjølvmordsrisiko var kjende for dei som deltok i tilsynet. Seksjon C1 har for tida ledig stilling for lege- og psykologspesialist. I påvente av rekruttering til stillingane har leiinga har sett i verk kompenserande tiltak.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Brev av 10. mars 2010 med følgjande vedlegg
  • Organisasjonskart Bjørgvin DPS
  • Fullmaktsmatrise Psykiatrisk divisjon
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef, Bjørgvin DPS
  • Stillingsbeskrivelse for assisterende avdelingssjef, avdeling allmennpsykiatri, Bjørgvin DPS
  • Stillingsbeskrivelse for seksjonsleder ved C1, C2, C3, C4, D og Manger døgnbehandling
  • Stillingsbeskrivelse for overordna behandlingsansvarleg
  • Stillingsbeskrivelse for sykepleier ved døgnseksjonene, Bjørgvin DPS
  • Funksjonsbeskrivelse for medisinskfaglig rådgiver Tone Tveit
  • Funksjonsbeskrivelse for sykepleier med områdevakt ved døgnseksjonene på Tertnes, Bjørgvin DPS
  • Arbeidsinstruks for ansvarshavende ved døgnseksjoner, Bjørgvin DPS
  • Informasjon om Bjørgvin DPS, avdeling allmennpsykiatri
  • Oversikt over innleggingar på seksjon C1 i tidsrommet 1. september 2009 – 31. januar 2010
  • Oversikt over personell ved seksjon C1
  • Oversikt over minimumsbemanning ved seksjon C1
  • Bakvaktsordning ved DPS
  • Internundervisning våren 2010 ved Avdeling allmennpsykiatri, Tertnes
  • Informasjon om felles fagseminar for Bjørgvin DPS og tema haust 2009 og vår 2010
  • Obligatorisk internundervisning våren 2010
  • Vurdering av suicidalitet og oppfølging ved suicid
  • Prosedyre for vurdering av suicidalitet
  • Rutinar ved suicid/alvorleg suicidalforsøk seksjon C1
  • Registreringsskjema for sjølvskading
  • Mal – utskrivingsskjema
  • Sjukepleiardokumentasjon ved seksjon C1
  • Sjekkliste ved kartlegging av sjølvmordsrisiko
  • Bruk av behandlingsplan ved C1
  • Journalføring
  • Praksis ved utskriving og overføring til anna avdeling
  • Suicidalforsøk, sucid og sjølvskading ved seksjon C1 i 2009
  • Rutinar for oppfølging ved sjølvmordsrisiko ved sengeavdeling – frivillige innleggingar
  • Retningsliner for intern revisjon
  • Utskrift kvalitetshandbok Bjørgvin DPS kap. 2.7, 2.8 og 2.12
  • Kvalitetsråd Bjørgvin DPS
  • Sakslister og referat frå møte i kvalitetsråd 2009
  • Distriktspsykiatrisk råd

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 38 pasientjournalar blei gjennomgått. Det blei sett etter om sjølvmordsrisiko var kartlagt, om og kven som hadde vurdert risiko for sjølvmord, kva tiltak som var sette i verk, om sjølvmordsrisiko og tiltak var revurderte under opphaldet, ved overflytting og utskriving.

Korrespondanse mellom Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Bjørgvin DPS og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 11. februar 2010 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Opplysningar frå Bjørgvin DPS, brev av 10. mars 2010 med vedlegg frå Bjørgvin DPS
  • Program for tilsynet, brev av 6. april 2010 med vedlegg frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Behov for endring av program, e-post av 13. april 2010 med vedlegg frå Bjørgvin DPS
  • Korrigert program, e-post av 16. april 2010 frå Helsetilsynet i Hordaland

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Audun Birger Håvik

Fungerande seksjonsleiar C1

X

X

X

Rune Mjanger

Overlege, DPS-bakvaktsordning

 

X

 

Ingrid Anna Berger

Sjukepleiar

 

X

X

Tom Engelbrecht

Assistent

 

X

 

Rikke Helland Sivertsen

Assistent

 

X

 

Gro Nygård Riise

Lege i spesialisering

X

X

X

Kenneth Johnsen

Psykiatrisk sjukepleiar

X

X

X

Ø Linda Skjønberg

Psykiatrisk sjukepleiar

 

X

X

Christoffer Hjertås

Psykolog

X

X

 

Tone Tveit

Avdelingssjef

X

X

X

Gro Fanebust

Klinikkdirektør

X

X

X

Margaretha Dramsdal

Kvalitetsoverlege

   

X

Linn Trovik

Stud. med.

X

 

X

Andrea H. Valberg

Stud.med.

X

   

Sissel Horten

Avd.sjef Avdeling Nordhordland

   

X

Oddhild Lien

Ass. avd.sjef, Avdeling rehabilitering

   

X

Sadique Hasan

Avd.sjef Avdeling Adm.

X

 

X

Vesna Puzic

Avd.sjef Avdeling Rehabilitering Tertnes

   

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Signe Marit Tørresen Gajek, ass. fylkeslege
Jan Fredrik Andresen, psykiater og fagrevisor
Karen Reimers, rådgjevar
Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar