Legemiddelhandteringa ved Bømlo bu- og rehabiliteringssenter – vidare oppfølging av tilsynet
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.
Vi viser til tidlegare korrespondanse og takkar for retur av utfylt spørjeskjema innan fristen.
Tilsynet blei gjennomført ved at helsetenesta vurderte eigne rutinar for legemiddelhandtering opp mot krava i legemiddelhandteringsforskrifta av 1. mai 2008. Verksemdene gav deretter tilbakemelding på om eigne rutinar er i samsvar med krava. Dersom det viste seg at ikkje alle krava var oppfylte, skulle verksemda lage ein plan for retting.
Helsetilsynet i Hordaland sende ut ti spørjeskjema til sjukeheimar og/eller heimesjukepleie i til saman åtte kommunar. Frå fem verksemder fekk vi tilbakemelding om at den ansvarlege for legemiddelhandteringa vurderer rutinane å vere i samsvar med regelverket. Fem verksemder har funne manglar og har lagt ved plan for retting.
Tilsynet blei gjennomført av rådgjevar Arne Erstad og fylkessjukepleiar Laila Nordheim Alme (leiar).
Bømlo bu- og behandlingssenter har gitt tilbakemelding om eitt avvik: Avvik i legemiddelhandteringa blir ikkje alltid melde.
I plan for retting går det fram at verksemda har rutinar for at avvik i legemiddel-handteringa skal meldast og at det er gitt opplæring til dei tilsette. Avvik blir likevel ikkje alltid melde. Verksemda vil gi meir opplæring til helsepersonellet og avdelingsleiar og verksemdsleiar vil følgje opp avvikshandteringa.
Kommentar: Tilbakemelding til den som melder avvik om korleis avviket blir følgt opp er viktig og medverkar til god meldekultur. Oppsummering av avvik er nødvendig for å gi verksemdsleiar oversikt over kvar svikten oppstår og dermed kva tiltak som må setjast inn for at avvik ikkje skal oppstå på nytt.
Innan 15. september 2010 ber vi om å få tilbakemelding både om korleis leiinga sikrar opplæring om melding av avvik og verksemda si oppfølging av melde avvik.
Vi takkar for godt samarbeid i samband med gjennomføring av tilsynet.
Generell kommentar på bakgrunn av dokumentasjon frå ti ulike verksemder
Det kan sjå som verksemdsleiarar ikkje alltid gjer individuelle vurderingar av sjukepleiarar og vernepleiarar med tanke på om den einskilde er kvalifisert til å utføre bestemte oppgåver i legemiddelhandteringa. Det er eit krav i forskrifta at namna på dei som er tildelt dei ulike oppgåvene i legemiddelhandteringa skal gå klart fram av rutinane. Dette gjeld også for sjukepleiarar og vernepleiarar.
Med helsing
Helga Arianson
fylkeslege Laila Nordheim Alme
fylkessjukepleiar