Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bømlo kommune, eining for pleie og omsorg, Moster omsorgsområde 19. og 20. oktober 2010.

Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

Tilsynet omfattar kommunens tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og å førebyggje og følgje opp underernæring hos eldre personar som er brukarar av heimetenester, både heimesjukepleie og praktisk bistand.

Det blei gitt eitt avvik under tilsynet:

Kommunen sikrar ikkje at identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre som får heimetenester, er i samsvar med gjeldande faglege retningsliner på området.

Dato: 24. november 2010

Nordheim Alme (sign)
revisjonsleiar

Karina Koller Løland
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Bømlo kommune, eining for pleie og omsorg, Moster omsorgsområde, 19. og 20. oktober 2010. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, og Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosiale tenester etter lov om sosiale tenester § 2-6.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Bømlo kommune har integrerte pleie- og omsorgstenester. Kommunen er delt inn i 3 omsorgsområde; Bremnes, Søre Bømlo og Moster. Moster omsorgsområde tilbyr heimesjukepleie og heimehjelp til personar som anten bur i eigen heim, i trygdebustad eller som leiger husvere på Moster Alderspensjonat. Heimesjukepleien har ansvar for matombringing.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 17. august 2010

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 9 (Dokumentunderlag).

Opningsmøte blei halde 19. oktober 2010.

Intervju: åtte personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 9 (Dokumentunderlag).

Sluttmøte blei halde 20. oktober 2010.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfattar kommunens tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og å førebyggje og følgje opp underernæring hos eldre personar som er brukarar av heimetenestar.

5. Funn

Avvik:

Kommunen sikrar ikkje at identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre som får heimetenester, er i samsvar med gjeldande faglege retningsliner på området.

Avvik frå:

  • Kommunehelsetenestelova § 2-1, jf. § 1-3 a, sosialtenestelova § 4-3, jf. § 4-2 a, journalforskrifta § 5, kvalitetsforskrifta for pleie og omsorgstenesta § 3 og internkontrollforskrifta for sosial- og helsetenesta § 4.

Kommentar:

Kommunen skal sørge for nødvendige helse- og sosialtjenester. På dette området gir Helsedirektoratets faglege retningsliner for førebygging og behandling av underernæring (IS-1580) uttrykk for god fagleg praksis, og danner kjernen i den rettslege standarden med omsyn til kva som er fagleg forsvarleg. Etter sosialtenestelova skal tenestene liggje på forsvarleg nivå, og ha eit forsvarleg innhald.

Dokumentasjon av ernæringsstatus er ein nødvendig del av eit klinisk undersøkelses- og behandlingstilbod. Pasientar som er i ein ernæringsmessig risiko skal identifiserast, og følgjast opp på ein forsvarleg måte. Internkontrollforskrifta stiller opp krav til systematisk styring.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

  • Bømlo kommune har ikkje vurdert risiko for svikt i kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre i heimetenesta.
  • Ansvar og oppgåver er tydeleg plassert i organisasjonen. Kommunen har likevel ikkje gitt dei tilsette tilstrekkeleg opplæring til at dei kan vite kva dette ansvaret inneber i ernæringsarbeidet.
  • Kommunen har ikkje gitt tilsette i heimetenesta opplæring i identifisering, førebygging og behandling av ernæringsmessig risiko. Både kommuneleiinga og dei tilsette seier at det trengst meir kompetanse.
  • I september 2010 blei det utarbeidd ein prosedyre i Bømlo kommune som gjeld førebygging og behandling av underernæring i heimetenesta. Prosedyra skal takast i bruk til nye brukarar. Prosedyren omtalar ikkje korleis oppfølging, førebygging og behandling skal gjennomførast på ein systematisk måte.
  • Heimesjukepleien har eit strukturert samarbeid med fastlegane og tek lett kontakt også mellom dei faste møta. Ernæring er sjeldan tema i kontakten med fastlegane.
  • Det er oppretta tiltaksområde om ernæring i pasientjournalar, men ernæringsplan med mål, grunngjevne tiltak og evaluering er ikkje dokumentert. Observasjonar om ernæring er i nokre journalar omtalt under ulike andre tiltaksområde og ikkje alle tiltak og observasjonar blir dokumenterte.
  • Det er ikkje tatt stilling til kva som er eit avvik i arbeidet med førebygging av underernæring i heimetenesta. Det er ikkje meldt avvik om ernæring.

6. Vurdering av styringssystemet

Ansvar og oppgåver er plassert og kjent i organisasjonen, jf. Internkontrollforskrifta (IK-forskrifta) § 4 a).

Det er ikkje gitt tilstrekkeleg opplæring til at dei som har ansvaret for å lage retningsliner for ernæringsarbeidet i heimetenesta ser kva dette ansvaret inneber, jf. IK-forskrifta § 4 c).

Manglande retningsliner for ernæringsarbeidet gir seg utslag i ein lite systematisk praksis både med tanke på identifisering, førebygging og behandling av ernæringsmessig risiko, jf. IK-forskrifta § 4 g).

Det medfører også at dokumentasjon i pasientjournalen er lite systematisk og til dels mangelfull. Når til dømes ernæringsbehovet til ein pasient i ernæringsmessig risiko ikkje er definert, er det naturleg nok heller ikkje dokumentert.

Kommunen har ikkje vurdert kvar det er risiko for svikt i arbeidet med å førebyggje og behandle underernæring, jf. § 4 f). Det medfører risiko for svikt i tilbodet til pasientar i ernæringsmessig risiko at kommunen ikkje gjennomfører tilstrekkeleg risikovurdring av området til å avdekke helsetenesta sitt kompetansebehov på området.

Det er ikkje tatt stilling til kva som er eit avvik innanfor dette temaområdet, jf. IK-forskrifta § 4 h). Når det ikkje er definert kva oppgåver som skal utførast, til dømes kva som skal vere inkludert i identifisering og kartlegging av underernæring, kan ein heller ikkje vite når det ligg føre eit avvik.

7. Tilsynet har elles merka seg

Kommunen har gode ressursar i tilsette som ønskjer å gjere eit godt arbeid. Det er og eit etablert samarbeid både innanfor heimetenesta og mellom heimetenesta og fastlegane. Det er kjøpt inn vekter til bruk i heimetenesta og kommunen har tre institusjonskjøken.

8. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1984 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 13. desember 1981 om sosiale tjenester m.m.
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

9. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart Bømlo kommune
  • Organisasjonskart Bremnes omsorgsområde
  • Organisasjonskart Søre Bømlo omsorgsområde
  • Organisasjonskart Moster omsorgsområde
  • Stillingsomtale verksemdsleiar
  • Stillingsomtale gruppeleiar Bremnes omsorgsområde
  • Stillingsomtale gruppeleiar med sjukepleiefagleg ansvar i Bremnes omsorgsområde
  • Stillingsomtale avdelingssjukepleiar Søre Bømlo
  • Innhaldsoversikt over styrande dokument i dei aktuelle tenestene
  • Delegasjonsreglement
  • Oversikt over leiarar og tilsette Søre Bømlo omsorgsområde
  • Oversikt over leiarar og tilsette Moster omsorgsområde
  • Oversikt over leiarar og tilsette Bremnes omsorgsområde
  • Samarbeidsavtale som viser korleis heimetenesta ved Søre Bømlo omsorgsområde samarbeider med fastlegane
  • Samarbeidsavtale som viser korleis heimetenesta ved Bremnes omsorgsområde samarbeider med fastlegane
  • Info til nytilsette i Moster omsorgsområde
  • Mål for teamarbeid i Bremnes omsorgsområde
  • Opplæring vedk utetjenester Bremnes omrosrgsområde
  • Retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring i Bremnes omsorgsområde
  • Retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring Moster omsorgsområde
  • Retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring Søre Bømlo omsorgsområde
  • Informasjonsskriv ernæring hjå eldre i heimetenestene Bremnes omsorgsområde
  • Informasjonsskriv ernæring hjå eldre i heimetenestene Moster omsorgsområde
  • Eksempel på råd til pasientar som et lite
  • Ernæringsjournal
  • Matkort
  • Forslag itl kosregistreringsskjema
  • Kartlegging av ernæringsstatus PPS
  • Observasjon av matinntak
  • Kostintervju
  • Observasjon av munnhole og tannstatus
  • KMI (kroppsmasse indeks) måling
  • KMI (kroppsmasse indeks) referanseverdier
  • Dokumentasjon om ernæringsstatus
  • Spisehjelp
  • Energi og væskebehov

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 5 siste førstegongs vedtak om heimesjukepleie
  • 10 vedtak om heimesjukepleie og/eller praktisk bistand som omfattar hjelp til ernæring (inkludert matombringing, innkjøp, tillaging eller anna bistand ved måltid), og som har hatt hjelp i minimum 3 månader.
  • 5 siste avslag på vedtak, først og fremst praktisk bistand, men og på heimesjukepleie.
  • Oversikt over melde avvik i 2010.
  • Informasjon om primærsjukepleie/primærkontakt
  • Informasjon om fagteam – Moster omsorgsområde
  • Sjekkliste – til bruk ved samtale med nytilsette, Moster omsorgsområde 2010

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev til Bømlo kommune om melding om tilsyn med kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre i heimetenesta, 19. og 20. oktober 2010 av 17. august 2010 frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland.
  • Brev til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland med dokumentasjon i høve til tilsyn av 14. september 2010 frå Bømlo kommune.
  • Brev til Bømlo kommune med program for tilsynet av 8. oktober 2010 frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland.

10. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Marit Solberg

Konst. avdelingssjukepleiar

x

x

x

Brit Johannessen

Hjelpepleiar

x

x

x

Anne Marie Torkelsen

Heimehjelp

 

x

x

Ann Merete Habbestad

Sjukepleiar

x

x

x

Eirunn Steine

Sjukepleiar

 

x

x

Melaf Zuber Bilal

Kommuneoverlege

 

x 1)

 

Gunn L. Haldorsen

Verksemdsleiar tom 30.09.10

x

x

 

Rigmor Svanberg

Kommunalsjef

 

x

x

1) Telefonintervju 18.10.10

Frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Laila Nordheim Alme, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Hordaland, leiar
Hilde Ordemann, rådgjevar/jurist, Fylkesmannen i Hordaland
Karina Koller Løland, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland