Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Augeavdelinga 2010

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Augeavdelinga 24. november og 1. desember 2010. Rapporten gjer greie for funna innan dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Augeavdelinga har styring og fører kontroll med at krav i helselovgjevinga blir oppfylte på følgjande område:

• Vurdering og prioritering av tilvisingar
• Kontroll med ventelister
• Helsehjelp blir gitt innan fastsette fristar for forsvarleg helsehjelp og tiltak for å unngå fristbrot.

Ved tilsynet vart det påpeikt to avvik frå krav i helselovgjevinga.

1. Helse Bergen HF, Augeavdelinga gir rett til prioritert helsehjelp til for mange pasientar og samstundes får ikkje alle pasientar med rett til prioritert helsehjelp, slik hjelp innan fastsette fristar.

2. Det er uklart for legar som vurderer og prioriterer tilvisingar, kva ansvar dei har for å følgje med og ha kontroll med pasientar som ventar på behandling.

Dato: 10. januar 2011

Helga Arianson
revisjonsleiar

Anne Grete Robøle
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Augeavdelinga 24. november og 1. desember 2010. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av Augeavdelinga

Augeavdelinga er organisert i seks einingar; kontoreining, eining for legar, ortoptist og fotograf, sengepost, dagkirurgisk eining, operasjonsavdeling og poliklinikk. Innan kvart av følgjande fagområde har ein overlege fagleg ansvar, og som del av dette ansvar for å vurdere og prioritere tilvisingar; cornea, glukom, katarakt, medisinsk retina, kirurgisk retina, barneoftalmologi og oculoplastikk. Avdelingsdirektør har delegert personalansvaret for legane til ass. avdelingsdirektør.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 13. oktober 2010.

Formøte blei halde 25. oktober 2010.

Opningsmøte blei halde 1. desember 2010.

Intervju:

 Åtte personar blei intervjua.
103 pasientjournalar blei gjennomgått 24. november 2010.

Sluttmøte blei halde 1. desember 2010.

Oversikt over dokument som Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Augeavdelinga har sendt og dokumentasjon som blei gjennomgått, er gjeven i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at tilvisingar til Augeavdelinga var vurderte innan fastsette fristar og prioriterte i samsvar med retningsliner for forsvarleg verksemd. Tilsynet omfatta også kontroll med ventelister og ordningar for å sikre at pasientar med rett til prioritert helsehjelp vert tekne inn innan den tid som er vurdert som fagleg forsvarleg, og tiltak for å unngå fristbrot.

5. Funn

Ved tilsynet vart det to påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga.

Avvik 1:

Helse Bergen HF, Augeavdelinga gir rett til prioritert helsehjelp til for mange pasientar og samstundes får ikkje alle pasientar med rett til prioritert helsehjelp slik hjelp innan fastsette fristar.

Avvik frå: Lov om pasientrettigheter § 2-1, jf lov om pasientrettigheter § 2-2, forskrift om prioritering av helsetjenester § 4 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g

Avviket byggjer på følgjande:

• Prioriteringsrettleiaren for augesjukdommar er kjend, men blir ikkje alltid følgd.
• På fagområdet katarakt får for mange pasientar rett til prioritert helsehjelp. Journalgjennomgang viser at pasientar med synsstyrke opptil 0,98 på beste auge har fått rett til prioritert helsehjelp for sin katarakt.
• Avdelingsdirektør er nyleg blitt kjend med at tilrådingar i prioriteringsretteleiaren om rett til prioritert helsehjelp og behandlingsfristar ikkje blir følgde innan fagområdet katarakt. Tilstrekkelege tiltak for å endre praksis er ikkje gjennomførde.
• Ved journalgjennomgang var fristen for når helsehjelp seinast skulle vore gjeven, broten i 10 av 103 pasientjournalar
• Den 29. november var det 79 pasientar på venteliste ved Augeavdelinga som ikkje hadde fått helsehjelp innan den fastsette fristen.

Avvik 2:

Det er uklart for legar som vurderer og prioriterer tilvisingar, kva ansvar dei har for å følgje med og ha kontroll med kva pasientar som ventar på behandling.

Avvik frå Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a

Avviket bygger på følgjande:

• Stillingsomtale som blei tilsendt i samband med tilsynet, samsvarar ikkje med oppgåvene legane med prioriteringsansvar seier at dei har.
• Legar som prioriterer er ikkje kjende med at det finst ein stillingsomtale.
• Legar som prioriterer er ikkje kjende med forventinga om at dei skal følgje med på og ha kontroll med kva som hender etter at dei har vurdert tilvisingar, og kva pasientar som ventar på behandling.
• Det er ikkje klart kva tid dei som fører ventelistene skal konferere med lege.
• Styrande dokument, som til dømes stillingsomtalar, er ikkje gjennomgått, oppdaterte og formidla til legar med ansvar for å vurdere og prioritere tilvisingar.

6. Vurdering av styringssystemet

Styringsliner i organisasjonskartet for Augeavdelinga er ikkje fullt ut implementerte. Ved tilsynet kom det fram at det er uklare forhold når det gjeld oppgåver og ansvar for å følgje med på ventelister, prioritere og styre inntak slik at helsehjelp blir gitt innan fastsette fristar. Klinikkleiinga har ikkje gjennomgått og sørgja for at dette er klarlagt og blir følgd, jf avvik 2.

Når der gjeld styringa av inntak av nye pasientar, blir tilvisingane som oftast vurdert fortløpande. Nasjonal rettleiar for prioritering er kjend, men innan eitt av fagområda har avdelinga ein annan prioriteringspraksis enn denne rettleiaren tilrår. Dette innverkar på den totale kapasiteten i avdelinga, på disponering av ressursar og prioritering mellom dei ulike fagområda, jf avvik 1. Dette er nyleg fanga opp, men avdelingsleiinga har ikkje sett i verk tilstrekkelege tiltak for å korrigere praksis. Sjølv om leiinga gjennomgår drifta, er det grunn til å seie at det ikkje har vore god nok styring og kontroll med prioritering av pasientinntaket og at prioritering mellom dei ulike fagområda heller ikkje har vore godt nok styrt.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetenestelova)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettslova)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjon og klagenemnd
• Forskrift av 7. desember 2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokument overleverte i formøte ved Augeavdelinga 25. oktober 2010:

• Organisasjonskart
• Stillingsomtale for avdelingsdirektør, datert 23. mai 2008
• Fullmakter delegerte til avdelingsdirektør, datert 27. mai 2008
• Stillingsomtale/funksjonsomtale for ass. avdelingsdirektør ved Augeavdelinga, datert 14. januar 2010
• Stillingsomtale for seksjonsoverlege, udatert
• Stillingsomtale for leiar for merkantil eining, udatert
• Stillingsomtale for avdelingssjukepleiar, udatert
• Stillingsomtale for ass. avdelingssjukepleiar, datert 22. april 2005

Dokument tilsende i e-post 4. november 2011:

• Rutinar for informasjon til pasientar og lege om utfall av vurderingane og kontroll av ventelister og ventetider, skriv av 2. november 2010
• Rutinar for mottak, registrering, vurdering og prioritering av tilvisingar, udatert
• Ventelister for pasientar med rett til prioritert helsehjelp og pasientar som ikkje har rett til slik hjelp

Dokument som blei gjennomgått ved tilsynet:

103 pasientjournalar blei gjennomgått. Det blei sett etter om tilvisingar var vurderte i samsvar med tilrådingar i prioriteringsrettleiaren for augesjukdomar, om pasient og tilvisande lege hadde fått tilbakemelding og om pasientar med rett til prioritert helsehjelp, hadde fått helsehjelp innan den fastsette fristen.

Dokument som blei overleverte ved tilsynet:

• Venteliste pr 29. november 2010

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 13. oktober frå Helsetilsynet i Hordaland
• Opplysningar frå Augeavdelinga, e-brev 4. november 2011
• Program for tilsynet, brev av 15. november 2010 med vedlegg frå Helsetilsynet i Hordaland
• Korrigeringar av program, e-postar av 17. november og 19. november og telefon 30. november 2010

9. Deltakarar ved tilsynet

På formøtet den 25. oktober 2010 deltok frå Helse Bergen HF: Avdelingsdirektør Nils Bull, overlege Frank Jenssen, kontorleiar Turid Andreassen og rådgjevar Per Otto Svendsby.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok: Fylkeslege Helga Arianson og seniorrådgjevar Anne Grete Robøle.

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet 1. desember 2010, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:

Helga Arianson, fylkeslege, leiar

Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar

Berit Holthe Munkeby, seniorrådgjevar, observatør, Statens helsetilsyn