Rapport frå tilsyn med utgreiing, diagnostikk og logistikk ved brystkreft ­ Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus, mammaseksjonen, radiologisk avdeling og patologisk avdeling 14. juni 2010

1. Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland, Sogn og Fjordane og Rogaland og har gjennomført fire tilsyn med tema utgreiing og diagnostikk ved tumor mammae i helseregion vest.

Formålet var å undersøke om helseføretaket innan dette området har styring (internkontroll) som sikrar at krav i helselovgivinga vert oppfylte. Sein diagnostikk, pasienttryggleik og krav til forsvarleg verksemd var sentrale vurderingstema.

Tilsynet viste at utgreiing, diagnostikk og logistikk ved brystkreft var i samsvar med krav. Det blei funne eit avvik ved tilsynet.

Det kom fram at søknader om utgreiing av tumor mammae blir behandla både av kirurgisk avdeling og radiologisk avdeling. Det er ikkje tverrfaglege møter eller tradisjonell trippeldiagnostikk slik rutinen er ved brystdiagnostiske senter, men det er tett samarbeid mellom kirurg, radiolog og patolog. Ventetida både for utgreiing og operasjon var innanfor det tilrådde.

Avvik 1      

I nokre pasientjournalar er det diskrepans mellom dato for journalnotatet og den reelle datoen pasienten var undersøkt ved kirurgisk poliklinikk. Dette er kjent for verksemda.

Dato: 9.9.2010

Helga Arianson
revisjonsleiar Else Johanne S Bryne
revisor

2. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Haugesund sjukehus, Helse Fonna HF 14.06.10.Tilsynet er ein del av det planlagde, regionale tilsynet med spesialisthelsetenesta i 2010.

Helsetilsynet i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Tilsynet blir gjennomført som systemrevisjon. Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom styringa (internkontrollen).

Tilsynet har undersøkt:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og stikkprøver.

Rapporten inneheld avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte

3. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus tilbyr utgreiing og diagnostikk av tumor mammae. Dei utfører mammografiscreening for Helse Fonna, men bileta blir tolka i Stavanger. Kvinner som skal følgjast opp vidare, får dette utført i Stavanger. Haugesund sjukehus er såleis ikkje eit Brystdiagnostisk senter (BDS). Radiolog, kirurg og patolog har tett samarbeid. Kvar 14 dag kjem det onkolog frå Haukeland Universitetssjukehus som følgjer opp kvinner som skal ha onkologisk behandling. Kvart år blir det behandla i underkant av 50 nye tilfelle med brystkreft.

4. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 18.03.10.

Opningsmøte blei halde 14.06.10.

Intervju

6 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som verksemda sende og som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 14.06.10

5. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta rutinar og tiltak for å sikre forsvarleg utgreiing og diagnostikk ved tumor mammae.

6. Funn

Det blei funne eitt avvik under dette tilsynet.

Avvik 1

I nokre pasientjournalar er det diskrepans mellom dato for journalnotatet og den reelle datoen pasienten var undersøkt ved kirurgisk poliklinikk.

Dette er kjent for verksemda.

Avvik frå Journalforskriften § 8d

7. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er ikkje avdekka uklare forhold når det gjeld organisering eller fordeling av ansvar og oppgåver.

Kompetent personell frå radiologisk, patologisk og kirurgisk eining deltek i utgreiing og diagnostikk av brystkreft, men dei følgjer ikkje alle tilrådingane i mammografiprogrammet og frå Norsk brystkreftgruppe (NBCG). Prinsippa for trippeldiagnostikk blir likevel langt på veg følgde, men det er ikkje faste tverrfaglege møter. Tilhøva er små og det daglege samarbeidet mellom dei tre spesialitetane er tilfredsstillande. Verksemda er sårbar fordi dei er få. Leiinga er kjende med områder med risiko for svikt.

Henviste pasientar blir vurdert og prioritert ved både røntgenavdelinga og kirurgisk avdeling. Ventetidene er innanfor det som er tilrådd frå NBCG. Journalsystemet er uoversiktleg og det tek tid å få oversikt når ein både skal sjå henvisning, journalnotat og radiologen sin vurdering. Dette kunne ikkje gjerast elektronisk. Det er og feil i datering av journalnotat, jf avvik 1. Radiologisk og patologisk avdeling har skriftlege rutinar som understøtter praksis, mens kirurgisk avdeling ikkje har dette i same grad.

Sjukehuset samarbeider med fastlegane og det private røntgeninstituttet Curato. Dette samarbeidet kan forbetrast og sjukehuset kan styre pasientstraumen og flyten av henvisningar betre.

Uønska hendingar vert tatt opp og diskutert. Leiinga gjennomgår status og problemstillingar med jamne mellomrom og dette vert nytta i styringa av verksemda.

8. Regelverk

Lovverket som vart lagt til grunn ved tilsynet var:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 1731 om internkontroll i sosial- og helsetenesta
• Relevante forskrifter

9. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over då revisjonen vart førebudd:

• Brev av 12.04.2010 og 15.04.2010 frå Helse Fonna med vedlegg
• Organisasjonskart Helse Fonna, klinikk for kirurgi og akuttmedisin
• Liste over tilsette på kar/thorax/mammae seksjon pr 15.april 2010-06-22
• Stillingsbeskrivelse for leiarar ved helse Fonna
• Flytskjema Tumor mammae, maligne og benigne, Flytskjema Tumor mammae røntgen us
• Flytskjema Tumor mammae — kir pol 1.trinn
• Flytskjema Tumor mammae Kirurgisk sengepost
• Flytskjema Tumor mammae kir pol 2. trinn
• Flytskjema Tumor mammae kontroll kir pol
• Brukarstøtte Synergi
• Prosedyre for informasjon til pasient
• Skriftleg informasjon til pasient
• Vurdering av mamma henvisninger
• Organisasjonskart patologisk avdeling
• Liste over tilsette
• Stillingsbeskrivelser, mellom anna for overlege pato1ogisk anatomisk enhet
• Liste over ultrasonisk veiledet sylinderbiopsier
• Oversikt over svartider patologiske mammae-preparat

1. 0rganisasjonskart Diagnostisk Terapeutisk klinikk
2. Stillingsbeskrivelse, mellom anna for overlege ved radiologisk enhet.
   Delegert myndighet som medisinsk systemansvarlig overlege
3. Kort omtale av enheten for brystdiagnostikk og evt flaskehalser i arbeidet
4. Oversikt over personell tilknyttet mammadiagnostikk
5. Opplæringsplan Rutiner for internopplæring Radiologisk enhet Haugesund sjukehus (08.02.08)
6. Retningslinjer for offentlig mammografiscreening
7. Kopi av skriftlige rutiner for utgreiing og diagnostisering av pasienter med ca mammae
   Rutinemammografi
   Indikasjoner for tilleggsbilder
   Stereotaktisk punksjon
   Stereotaktisk punksjon med laterale arm
   Merkemammografi
   Preparatfotografering
   Hurtigfarging av cytologiprøver
   Tykkelseskompensasjon
   Kontroll av stereotaksiutstyret
   Kontroll av stereotaksi med laterale arm
   Daglig test
   Kvalitetsikringskrav
   Billedtaking —sceening
   Retningslinjer for bruk av finnålsaspirasjonscytologi (FNAC) og grovnålsbiopsi
8. Ventetider siste 6 mndr for klinisk mammografi
9. Ventetidr for klinisk mammografi
10. Ventetider for trippeldiagnostikk
11. Retningslinjer for håndtering av avvik

10. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøte, og over personar som vart intervjua. 

Frå tilsynsmyndigheitene deltok:
Helga Arianson fylkeslege, revisjonsleiar, Helsetilsynet i Hordaland
Ellen Schlichting Else, bryst- og endokrinkirurg, sakkunnig rådgjevar, Oslo Universitetssykehus
Johanne Sjøberg Bryne, assisterande fylkeslege, revisor, Helsetilsynet i Rogaland
Beate Tollefsen, rådgjevar revisor, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Aud Nordal observatør Statens Helsetilsyn