Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk, Haugesund sjukehus 21. - 22. september 2010. Denne rapporten gjer greie for funna innan dei områda som tilsynet omfatta.

Tilsynet omfatta helseføretaket sine ordningar og tiltak (internkontroll) for å sikre forsvarlege behandling av pasientar med hjerneslag.

Verksemda ved post 5 V, er sårbar og det er risiko for svikt i oppfølginga av pasientar med hjerneslag.

Ved tilsynet blei det påpeikt to avvik frå krav i helselovgjevinga.

1. Helse Fonna, Medisinsk klinikk sørgjer ikkje for at alt helsepersonell som skal delta i behandling av slagpasientar i post 5 V får relevant fagleg oppdatering. Sjukehuset har lite spesialkompetanse til å ivareta pasientar med språkvanskar.

2. Rutinar for systematisk tverrfagleg samarbeid er mangelfulle. Andre rutinar blir ikkje alltid følgde.

Dato: 21. oktober 2010

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Arne Erstad
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk, Haugesund sjukehus 21.- 22. september 2010. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar funn som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk omfattar verksemd ved Haugesund sjukehus, Stord sjukehus og Odda sjukehus.

Haugesund sjukehus tek årleg imot 350 – 400 pasientar med hjerneslag. Dei som skal ha trombolyse blir etter undersøking i akuttmottak innlagt på hjarteovervakinga for behandling og deretter overførde til sengepost 5 V. Posten har 14 senger og tek imot pasientar med hjerneslag og andre nevrologiske tilstandar. Seks av dei 14 sengene skal til ei kvar tid vere tilgjengelege for pasientar med hjerneslag. Det er ikkje faste senger for pasientar med hjerneslag og med unntak av to sjukepleiarar, er det ikkje fast pleiepersonell som observerer og følgjer opp denne pasientgruppa. Pasientar med hjerneslag blir heilt unntaksvis innlagt ved eller flytte til andre sengepostar. Sengepost 5 V har i lengre tid hatt overbelegg og korridorsenger.

Nevrologar har det medisinske ansvaret under heile behandlingsforløpet. Seksjonsleiar nevrologi/slag har personalansvar for legane som er knytte til eininga. Seksjonsleiar har utpeika ein prosedyreansvarleg overlege som har ansvar for at det innanfor aktuelle greinspesialitet ligg føre og er tilgjengeleg oppdaterte kliniske retningsliner og prosedyrar for medisinsk diagnostikk og behandling. Ansvaret for iverksetting, tilpassing og oppfølging av prosedyrane i avdelingane ligg til leiarar i line til klinikkdirektør.

Funksjonsleiar 5 V har personalansvar for pleiepersonellet og rapporterer til seksjonsleiar indremedisin.

Ergo- og fysioterapeutar, sosionom og ernæringsfysiolog er organiserte i Diagnostisk/terapeutisk klinikk. Det er ikkje ergoterapeut på vakt i helgene. Ein fysioterapeut har helgevakt på heile sjukehuset og gir unntaksvis tilbod til pasientar med hjerneslag.

Ved tilsynet blei det presentert plan for omorgansiering av verksemda. Gjennomføring av planen er førebels ikkje tidfesta.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 8. juli 2010

Opningsmøte blei halde 21. september 2010

Intervju: 20 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 22. september 2010.

Oversikt over dokument som helseføretaket har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei lagt fram og gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta ordningane og tiltaka (interkontrollen) Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk har for å sikre forsvarlege behandling av pasientar med hjerneslag.

5. Funn

Avvik 1:

Helse Fonna, Medisinsk klinikk sørgjer ikkje for at alt helsepersonell som skal delta i behandling av slagpasientar i post 5 V får relevant fagleg oppdatering. Sjukehuset har lite spesialkompetanse for å ivareta pasientar med språkvanskar.

Avvik frå følgjande krav: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 d, jf. Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2.

Avviket byggjer på:

  • Det ligg ikkje føre ein strukturert plan for intern opplæring for pleiepersonell og ergo- og fysioterapeutar.
  • Slagteamet gir for tida ikkje tilbod om internundervisning.
  • Det er ikkje regelmessige tilbod om tverrfagleg internundervising.
  • I tilsende opplysningar går det fram at alt personell i pleien i nevro/slag har fått avsett tid for oppdatering av kunnskap. Dette blir ikkje praktisert.
  • Eininga har ikkje tilsett logoped eller avtale med ekstern logoped, men tek kontakt med logoped i kommunen der pasientane er busette.

Avvik 2:

Rutinar for systematisk tverrfagleg samarbeid er mangelfulle. Andre rutinar blir ikkje alltid følgde.

Avvik frå følgjande krav: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 d, jf. Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2.

Avviket byggjer på:

  • Det blir ikkje alltid gjort tverrfaglege vurdering av rehabiliteringspotensiale og sett mål.
  • Ved gjennomgang av eit tilfeldig utval pasientjournalar er det mangelfull dokumentasjon av tverrfaglege vurderingar, inkl. vurderingar i tverrfaglege møte.
  • Skjema ”vekeplan” blir ikkje alltid brukt. Skjema for vurdering av funksjon, NIHSS, blir ikkje alltid brukt og sjeldan etterspurt
  • Lege deltek ikkje alltid i det tverrfaglege møtet.
  • Tidleg mobilsering blir ikkje alltid gjennomført. Dette gjeld spesielt i helger, men det kan også førekome at tidleg mobilisering ikkje blir gjennomført andre vekedagar.
  • Oppgåverelaterte aktivitetar tilpassa funksjonsnivået til den enkelte pasienten, blir ikkje alltid gjennomførte. Det gjeld til dømes tilrettelegging og guiding i daglege personlege gjeremål (ADL) og mobilisering.
  • Vurdering av svelgfunksjon, kognitive utfall, språkvanskar, blir ikkje alltid følgd opp med regelmessig stimulering og øving under sjukehusopphaldet.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Helse Fonna HF, Medisinsk klinikk, Haugesund sjukehus har ikkje slageining slik som tilrådd i nasjonale faglege retningsliner for behandling av pasientar med hjerneslag.

Drifta føreset utstrekt kommunikasjon på tvers av formelle ansvarsliner. Ansvarsforhold for dei einskilde seksjons-, funksjons- og einingsleiarane som deltok i dette tilsynet, er klare, men ingen av dei har eit overordna fagleg ansvar eller mynde til å styre, prioritere og koordinere ressursar for behandling av pasientar innlagt ved post 5 V.

Personell som deltek i utgreiing, diagnostikk og behandling av pasientar med hjerneslag er organiserte i tre klinikkar, Klinikk for akuttmedisin og kirurgi, Medisinsk klinikk og Diagnostisk terapeutisk klinikk.

Tilsynet har påpeika at helseføretaket ikkje sikarar at alt personell som deltek i behandling av pasientar med hjerneslag, har nødvendig kunnskap og ferdigheiter. Den medisinske utgreiinga og behandlinga av pasientane med hjerneslag er standardisert. Det er også rutinar for oppgåver som anna helsepersonell skal ivareta og rutinar for tverrfagleg samarbeid, men som tilsynet også har påpeika, blir desse ikkje alltid følgde.

Verksemda ved post 5 V verkar sårbar og med risiko for svikt i oppfølginga av pasientar med hjerneslag.

Tilhøva som er avdekte ved tilsynet er kjende for leiarar i organisasjonen. Dei har sett i verk ulike tiltak, men desse tiltaka har ikkje vore tilstrekkelege til å rette manglane. Leiinga si oppfølging synest såleis ikkje å ha vore god nok.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. juni nr. 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, motteke frå Helse Fonna i samband med førebuing av tilsynet:

  • Brev av 23. august og e-post 3. september 2010 med vedlegg
  • Organisasjonskart Medisinsk klinikk
  • Oversikt over gjennomsnittlege liggetider i Medisinsk klinikk
  • Velkomen som medarbeidar og kollega på 5 vest
  • Oversikt over tilsette på 5 vest nevro/slag
  • Oversikt over legar på nevro/slag
  • Akutt hjerneslag, trombolyse, prosedyre gyldig frå 21. mars 2010
  • Akutt hjerneslag: generelt, prosedyre, gyldig frå 6. januar 2010
  • Kriterier for innleggelse i slagenheten, prosedyre, gyldig frå 21. mars 2010
  • Velkommen som medarbeider og kollega på 5 V
  • Døgnrytmeplan med Medisinsk vestblokk
  • Velkommen som student til vår avdeling 5V, hematologisk/endokrinologisk og infeksjon, nevro/slag
  • Informasjon om prosjekt teleslag i Helse Fonna HF
  • Informasjon om hovudoppgåver, personell, møte og undervisningsplan for slagteam 2009
  • Stillingsomtale for seksjonsleiar ved Medisinsk klinikk, Helse Fonna HF
  • Stillingsomtale for medisinsk fagleg rådgjevar (MRK), indremedisin, Haugesund sjukehus, Medisinsk klinikk
  • Funksjonsbeskrivelse prosedyreansvarlige overleger ved Medisinsk klinikk
  • Stillingsbeskrivelse for kvalitetsrådgiver Medisinsk klinikk
  • Funksjonsbeskrivelse for funksjonsleger ved Medisinsk klinikk
  • Funksjonsbeskrivelse for seksjonsoverlege ved Medisinsk klinikk

Dokument som blei overleverte ved tilsynet:

  • Sjekkliste slag, revidert 22. september 2003
  • Strategiplan for kvalitetssikring, forbetring og internkontroll i Medisinsk klinikk 2010 – 2012
  • Handlingsplan Medisinsk klinikk 2010 – 2012
  • Handlingsplan Medisin 5V etter møte 12. februar 2009
  • Plan Somatiske spesialisthelsetenester i Helse Fonna HF 2010 - 2012
  • Sjekklist triage ”Hode – nakkeskade” og ”Hodepine/hjerneslag”
  • Slagpakke

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 12 pasientjournalar til pasientar med hjerneslag innlagt ved Haugesund sjukehus. Det blei sett etter om mottak, undersøking og oppfølging av pasientar med hjerneslag samsvarte med opplysningar vi fekk i styrande dokument tilsende før tilsynet og opplysningar i intervju.
  • Turnusplan veke 35, 36 og 37: Det blei sett etter kor mykje personell som var på vakt, dag, kveld og natt, kvardagar og i helger.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 8. juli 2010 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Styrande dokument m.v., brev av 23. august og e-post 3. september 2010 med vedlegg frå Helse Fonna Medisinsk klinikk
  • Program for tilsynet, brev av 6. september 2010 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Korrigert program for tilsynet, brev av 17. september 2010 frå Helsetilsynet i Hordaland

9. Deltakarar

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Grethe Simonsen

Funksjonsleiar 5 V

X

X

X

Ineke HogenEsch

Overlege, seksjonsleiar
Nevrologi/slag

X

X

X

Kjell Magne Lie

Sjukepleiar 5V

 

X

X

Laila Nemeth

Direktør Medisinsk klinikk

X

X

X

Linda Ferkingstad

Seksjonsleiar, seksjon indremedisin

X

X

X

Piotr Burzynski

Overlege

X

X

X

Monika Lønning

Lege i spesialisering

X

X

 

Marti David

Lege i spesialisering

 

X

 

Natascha Wathne

Turnuslege

X

X

 

Kamaljit Kaur

Kst. Overlege

X

X

X

Kristine Aurdal

Einingsleiar terapigr.

X

X

X

Anne Valand

Hjelpepleiar

 

X

X

Berit Haaland

Seksjonsleiar akuttmottak

 

X

X

Svanaug Løkling

Funksjonsleiar akuttmottak

 

X

X

Sigrid Hovda

Sjukepleiar akuttmottak

 

X

 

Tone Ljones

Sjukepleiar 5 V

 

X

 

Sigrid Bakkevold

Fysioterapeut

 

X

 

Linda N. Eikeland

Ergoterapeut

 

X

 

Tove Synnøve Lode

Sjukepleiar 5 V

 

X

 

Anette Vespestad

Fagutviklingssjukepleiar

 

X

 

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Jo Kåre Herfjord
Rådgjevar Ragnhild Svoen
Rådgjevar Arne Erstad
Seniorrådgjevar Anne Grete Robøle, leiar