Vurdering og prioritering av tilvisingar, nødvendig helsehjelp innan den tid vurdert som fagleg forsvarleg, venteliste - samarbeid - kommunale tenester Helse Fonna HF, Psykiatrisk ungdomsteam Haugesund (2010)

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Psykiatrisk klinikk, Seksjon for spesialisert behandling, Spesialistpoliklinikk, Psykiatrisk ungdomsteam - Haugesund 16.-17.februar 2010.

Det er klart kven som har ansvar for styring og kontroll med tenestetilbodet Psykiatrisk ungdomsteam skal gi. Redusert bemanning har innverknad på kapasiteten. Det er innarbeidde rutinar for mottak, vurdering og prioritering av tilvisingar, svar til pasient og tilvisande instans. Det er fortløpande kontroll med venteliste. Fristbrot førekjem. Pasientane er informerte om klagerett og tilbod dersom om behandlingsfristar ikkje blir haldne.

Psykiatrisk ungdomsteam er og tilgjengeleg for kontakt og samarbeid med kommunale tenester. Interne rutinar, til dømes for informasjon til tilvisande instans, blir ikkje følgde. Leiinga er kjend med og følgjer opp dette.

Innanfor dei områda som tilsynet omfatta ble det påpeikt eitt avvik frå krav i helselovgjevinga.

Avviket er:
Nødvendig og kvalitetssikra informasjon blir ikkje alltid gitt til tilvisande instans og oppfølgingsansvarleg når behandling i psykiatrisk ungdomsteam reelt er avslutta.

Dato: 9. mars 2010

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar Rune Tjøsvoll
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Psykiatrisk klinikk, Seksjon for spesialisert behandling, Psykiatrisk ungdomsteam - Haugesund 16.-17. februar 2010. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Psykiatrisk ungdomsteam er ei av åtte einingar i spesialpoliklinikken i seksjon for spesialisert behandling. Leiar, psykologspesialist, i poliklinikken har personalansvar og fagleg ansvar for verksemda i psykiatrisk ungdomsteam som elles har følgjande bemanning: Klinisk sosionom, 1,4 stilling, psykiatrisk sjukepleiar, 1/1 stilling, og kst. overlege, ¼ stilling. Legen deltek i vaktordning og er ikkje til stades alle dagar. Det er to ledige stillingar for psykologspesialistar.

I perioden august 2009 - 17. februar 2010 er ingen tilvisingar avviste. Då tilsynet blei gjennomført sto 12 pasientar på venteliste. Av dei hadde 11 rett til nødvendig helsehjelp.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 27. november 2009

Opningsmøte blei halde 17. februar 2010.

Intervju: 7 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 17. februar 2010.

Oversikt over dokument som er mottekne frå Helse Fonna HF før tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Styring og kontroll med at tilvisingar til Psykiatrisk ungdomsteam blir vurderte innan fastsette fristar og prioriterte i samsvar med retningsliner for forsvarleg verksemd. Tilsynet omfatta også ordningar for å sikre at pasientar med rett til nødvendig helsehjelp får behandling innan den tid som er vurdert som fagleg forsvarleg, kontroll med venteliste og samarbeid med kommunale tenester i påvente av inntak til og ved avslutning av behandling i poliklinikken.

5. Funn

Innan tema for tilsynet blei det påpeikt eitt avvik frå krav i helselovgjevinga:

Avvik: Nødvendig og kvalitetssikra informasjon blir ikkje alltid gitt til tilvisande instans og oppfølgingsansvarleg når behandling i psykiatrisk ungdomsteam reelt er avslutta

Avvik frå: Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, jfr. lov om helsepersonell § 45 og forskrift om interkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket byggjer på følgjande:

• I enkelte tilfelle går det meir enn 1 år frå siste behandlingskontakt til epikrise blir sendt.
• Det går ikkje alltid fram av epikrise kor lenge det er sidan siste konsultasjon.
• Rutinar for å informere tilvisande instans og oppfølgingsansvarleg er kjende, men blir ikkje følgde. I følgje skriftlege prosedyre for Klinikk for psykisk helsevern skal epikrise sendast innan 7 dagar etter at behandling er avslutta. Det er ikkje ein felles praksis for kva tid behandling skal avsluttast, t.d. om pasienten ikkje møter til avtalte konsultasjonar.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er klart kven som har ansvar for styring og kontroll med tenestetilbodet som Psykiatrisk ungdomsteam skal gi. Redusert bemanning, jf. kapittel 2, har innverknad på kapasiteten. Det er innarbeidde rutinar for mottak, vurdering og prioritering av tilvisingar, svar til pasient og tilvisande instans. Det er fortløpande kontroll med venteliste. Fristbrot førekjem. Pasientane er informerte om klagerett og kva dei kan gjere i tilfelle behandlingsfristar ikkje blir haldne.

Psykiatrisk ungdomsteam er og tilgjengeleg for kontakt og samarbeid med kommunale tenester. Interne rutinar, til dømes for informasjon til tilvisande instans, blir ikkje følgde. Leiinga er kjend med og følgjer opp dette.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetenestelova)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettslova)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjon og klagenemnd
• Forskrift av 7. desember 2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

Brev av 8. januar 2010 med vedlegg frå Helse Fonna HF:

• Organisasjonskart for Klinikk for psykisk helsevern
• Ansvarsmatrise – Klinikk for psykisk helsevern
• Kliniske ansvarsroller i Klinikk for psykisk helsevern, godkjent 30. juni 2009
• Fullmaktsmatrise per 2008 i Klinikk for psykisk helsevern, godkjent 5. desember 2008
• Styrande dokument til fullmaktsmatrisa
• Stillingsomtale for leiarar ved Helse Fonna HF, mal
• Flytskjema individuell plan – psykisk helsevern
• Tal på pasientar 1. januar – 31. desember 2009
• Flytskjema – rutine for utsending av epikrise
• Avtale om inn- og utskrivingsplanlegging innan psykisk helsearbeid/psykisk helsevern mellom Helse Fonna HF og kommunane
• Avtale om hospitering mellom Helse Fonna HF og kommunane
• Avtale om samhandling mellom Helse Fonna HF og kommunane
• Risikoanalyse – poliklinikken, Seksjon for spesialisert behandling, Klinikk for psykisk helsevern, Haugesund sjukehus
• Flytskjema – utgreiing av tilvist pasient
• Tverrfagleg behandlingsplan FDPS
• Møtestruktur Klinikk for psykisk helsevern
• Pasientflyt i Klinikk for psykisk helsevern
• Søknadsbehandling Klinikk for psykisk helsevern
• Klagehandtering Klinikk for psykisk helsevern

E-post 20. januar 2010 med vedlegg

• Brevmal – svar på tilvising og orientering til pasienten

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• Pasientjournalar (22) for pasientar i behandling og der behandling var avslutta. Det blei undersøkt om
• vurderingsfristar var haldne,
• det var gitt tilbakemelding til pasient og tilvisande instans og om det var gitt informasjon om pasientrettar.
• behandlingsfrist for pasientar 23 år og yngre med rett til nødvendig helsehjelp var innan maksimalfristen på 65 yrkedagar
• kva grad behandlingsfristar blei haldne
• det var sendt epikrise
• det i høve til oppfølging av pasientane var spor av samarbeid mellom Psykiatrisk ungdomsteam og andre instansar
• Venteliste pr. 17. februar 2010
• Avklaringsbrev (mal)

Korrespondanse mellom helseføretaket ved Psykiatrisk ungdomsteam og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 27. november 2009 til Helse Fonna HF frå Helsetilsynet i Hordaland
• Opplysningar frå Helse Fonna, brev av 8. januar med vedlegg og e-brev med vedlegg 20. januar 2010
• Oversending av program for tilsynet, brev av 26. januar 2010 frå Helsetilsynet i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Rune Tjøsvoll, underdirektør
Inger Marie S. Fosse, ass. fylkeslege
Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar