Rapport frå tilsyn med rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming Kvam herad 2010

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvik og merknader som det vart funne grunnlag for innanfor dei områda som vart kontrollerte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Om kommunen sikrar at tenestemottakarane mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-3 jf. § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endringar i behov for bistand og uavhengig av endringar i rammevilkår

Om kommunen sikrar at utføring av tenester etter lov om sosiale tenester 4-2 bokstav a-d overfor personar med psykisk utviklingshemming ikkje skjer i strid med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A

Det vart avdekt følgjande avvik

Kvam herad sikrar ikkje at tenester etter lov om sosiale tenester § 4 2 bokstav a-d til personar med utviklingshemming er i samsvar med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A.

Det vart ikkje funne grunnlag for merknader innanfor dei kontrollerte områda

Dato: 25.6.2010

Hilde Ordemann
revisjonsleiar Geir Johannessen 
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Kvam herad 10.6.og 15.6.2010. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter sosialtenestelova § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka vert følgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga vert følgt

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Kvam herad er delt i åtte einingar der ansvar for tenester til psykisk utviklingshemma er plassert i eining for pleie og omsorg. Eininga er delt inn i seks avdelingar, ansvar for støttekontakt og privat avlasting er plassert i avdeling Psykisk helse, medan ansvar for tenester til utviklingshemma elles er plassert innanfor fieire geografiske soner. Pleie og omsorgssjef er overordna fagleg ansvarleg.

3. Gjennomføring 

Revisjonsvarsel vart sendt ut 30.4.2010. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte vart halde 10.6.2010.

Intervju

Ni personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjetmomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte vart halde 15.6.2010.

4. Kva tilsynet omfatta

I dette tilsynet har merksemda vore retta mot om kommunen sikrar at forholda blir lagt til rette for tenesteyting til personar med psykisk utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt jf. § 4A-4, og om tenestemottakarane sitt tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d blir endra i samsvar med endringar i hjelpebehov og uavhengig av endra rammer.

Tilsynet omfatta følgjande områder:

Område 1:

Om kommunen sikrar at tenestemottakarane mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-3 jf. § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endringar i behov for bistand og uavhengig av endringar i rammevilkår

Område 2:

Om kommunen sikrar at utføring av tenester etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d overfor personar med psykisk utviklingshemming ikkje skjer i strid med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A

5. Funn

Område 1:

Det vart her ikkje funne grunnlag for avvik eller merknader.

Område 2: Avvik:

Kvam herad sikrar ikkje at tenester etter sosialtenestelova § 4-2 bokstav a-d til personar med utviklingshemming er i samsvar med reglane i sosialtenestelova kapittel 4A.

Avvik frå:

• Lov om sosiale tenester § 4A-4 jf. § 2-1 andre ledd og forskrift om internkontroll i sosial og helsetenesta § 4.

Kommentar:

Av lov om sosiale tenester § 4A-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at forholda vert lagt til rette for minst mogleg bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast nødvendig opplæring og fagleg rettleiing. Av § 2-1 følgjer det at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav gjeve i medhald av kapittel 4A vert halde, og kontrollere at desse tiltaka er tilstrekkjelege. I dette ligg mellom anna at det på dette feltet må vere klårt definerte ansvars- og rapporteringsliner, samt rutinar for rapportering.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• I avdeling Psykisk helse er det ikkje gjeve opplæring og rettleiing i reglane om bruk av tvang etter sosialtenestelova kapittel 4A. Dette gjeld både dei som har ansvar for, og dei som yter tenester til personar med psykisk utviklingshemming.
• Under tilsynet kom det fram at det vart nytta tvang i tenesteytinga til personar med psykisk utviklingshemming. Det er ikkje sendt enkeltmeldingar om denne tvangsbruken, og det er heller ikkje fatta vedtak i medhald av reglane i sosialtenestelova kapittel 4A.
• I avdeling Psykisk helse er det ikkje sett i verk tiltak for å førebyggje og avdekkje bruk av tvang i tenestene til psykisk utviklingshemma. Det er ikkje sett i verk tiltak i avdelinga for at reglane i sosialtenestelova kapittel 4A vert følgt.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Avviket syner manglar ved internkontrollen i Kvam herad på nokre punkt. Ein har ikkje tilstrekkeleg sikring av kompetanse innanfor alle einingar som yter tenester til psykisk utviklingshemma, jf. ikf § 4 c). Kommunen si kontroll med og evaluering av internkontrollen innanfor dette området er også mangelfull, jf. ikf § 4 g) og h).

7. Tilsynsorganet har elles merka seg

Kvam herad har sett i verk tiltak for å avdekkje om det vert nytta tvang i tenestene til psykisk utviklingshemma. Det er gjennomført kartlegging av tenestene til einskildbrukarar i fleire av sonene, og vidare er det gjennomført opplæring i dei same sonene.

8. Regelverk

• LOV 1991-12-13 nr 81: Lov om sosiale tenester m.v. (sosialtenestelova).
• LOV 1967-02-10 : Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
• FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

9. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart sendt over då revisjonen vart førebudd:

• for andre stillingar
• Dokument som syner oppnemning av fagleg ansvarleg for vedtak om bruk av tvang etter sosialtenestelova kapittel 6A
• Prosedyre for bruk av tvang eller makt etter sosialtenestelova kapittel 4A
• Årsmelding 2009
• Opplæringsmateriell ved internopplæring
• Kopi av åtte einskildvedtak om tildeling av sosiale tenester etter stjl § 4-2 bokstav a-d
• Kopi av individuell plan for seks personar
• Kopi av tre einskildmeldingar om bruk av tvang
• Skjema for melding av ulukker/nestenulukker frå internt HMS-system
• 13 saksmapper for einskildsaker

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• E-post frå Kvam herad av 19.5.2010 med namn på kontaktperson
• E-post frå fylkesmannen av 31.5.2010 med spørsmål om ansvarstilhøve
• E-post frå Kvam herad av 4.6.2010 med avklaringar av ansvarstilhøve
• E-post frå fylkesmannen av 1.6.2010 med intervjuplan
• E-post frå Kvam herad av 7.6.2010 med kartleggingsverktøy
• E-post frå Kvam herad av 7.6.2010 med sakshandsamingsprosedyre

10. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gjer ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Geir Johannessen og Hilde Ordemann