Helsetilsynet

 

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Fana heimesjukepleie, gruppe Nord, 24.- 25. mars 2010.

Rapporten gjer greie for avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

  • Legemiddelhandtering
    - Oppdatert oversikt over legemiddelbruken til tenestemottakarane
    - Istandgjering og utdeling av legemiddel
  • Oppfølging av tenestemottakarane
  • Samarbeid med fastlegar

Fana heimesjukepleie har etablert praksis for legemiddelhandtering, oppfølging av tenestemottakarane og samarbeid med fastlegar, men relevante opplysningar om tilstanden til pasientar og legemiddelbehandlinga er ikkje alltid dokumenterte eller ikkje lett tilgjengelege i pasientjournal. Manglande opplysningar i pasientjournal kan medføre at relevante og nødvendige opplysningar ikkje er tilgjengelege når det er bruk for dei. Kommunen har ikkje oppdaterte styrande dokument for legemiddelhandtering [1] i heimesjukepleia.. Skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering skal bidra til forsvarleg og trygg legemiddelhandtering.

Innan dei områda tilsynet omfatta, vart det avdekt to avvik frå krav i helselovgjevinga.

Avvik 1

Bergen kommune har ikkje skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering i heimesjukepleia.

Avvik 2

Relevante og nødvendige opplysningar om legemiddelbehandlinga og helsetilstanden til pasienten og informasjon til/frå lege, manglar eller går ikkje alltid tydeleg fram av pasientjournal.

Dato: 3. mai 2010

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Karen Reimers
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Bergen kommune, Fana bydel, gruppe Nord den 24.-25. mars 2010. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda

Fana heimesjukepleie er organisert i tre grupper. Gruppeleiarane rapporterer til soneleiar som har det totale resultateiningsansvaret, fag- økonomi- og personalansvar, for Fana heimesjukepleie. Soneleiar rapporterer til kommunaldirektør i Byrådsavdeling helse og omsorg.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 5. februar 2010

Opningsmøte blei halde 25. mars 2010.

Intervju Ni personar blei intervjua.

Det blei gjennomført synfaring på medisinrommet til Fana heimesjukepleie 24. mars 2010.

Sluttmøte blei halde 25. mars 2010.

Oversikt over dokument som Bergen kommune har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet gjeld heimesjukepleie til eldre som bur heime. Helsetilsynet har undersøkt om kommunens styring og kontroll med at heimesjukepleia i Fana bydel sikrar at krav i helselovgjevinga blir oppfylte innan følgjande område:

  • Legemiddelhandtering
    Oppdatert oversikt over legemiddelbruken til tenestemottakarane
    Istandgjering og utdeling av legemiddel
  • Oppfølging av tenestemottakarane
  • Samarbeid med fastlegane

5. Funn

Avvik 1
Bergen kommune har ikkje skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering i heimesjukepleia.

Avvik frå: Forskrift om legemiddelhandtering § 4 b, jf forskrift om internkontroll § 4 g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering i heimesjukepleia er ikkje lagt fram.

Kommentar:
Legemiddelhandteringsforskrifta konkretiserer plikta til internkontroll, jf. internkontrollforskrifta § 4 g. Dei skriftlege prosedyrane skal beskrive god og forsvarleg praksis, vere dokumenterte, kjende og følgde, jfr. Rundskriv IS-9/2008 frå Helsedirektoratet.

I samband med tilsynet har Bergen kommune oversendt mandat for arbeidsgruppe som mellom anna skal utarbeide prosedyrar for legemiddelbehandling og ”Midlertidige retningslinjer pr 9/2 – 2010. Ny utgave under arbeid. Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Bergen kommune. Retningslinjer for legemiddelhåndtering i institusjoner i Bergen kommune.” Dei midlertidige retningslinene som er gyldige til 1. april 2010, er ikkje tilpassa verksemd i heimesjukepleia og oppfyller ikkje krav i gjeldande forskrift.

Ved tilsynet informerte Fana heimesjukepleie om at mangel på ”nye” skriftlege prosedyrar som er utarbeidde på grunnlag av gjeldande forskrift, er teke opp i soneleiarmøte.

Avvik 2
Relevante og nødvendige opplysningar om legemiddelbehandlinga og helsetilstanden til pasienten og informasjon til/frå lege, manglar eller går ikkje alltid tydeleg fram av pasientjournal

Avvik frå: Helsepersonellova §§ 39 og 40, jf pasientjournalforskrifta § 8, forskrift om legemiddelhandtering § 5 og forskrift om internkontroll § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • For pasientar som blir behandla med warfarin (Marevan) ligg det ikkje føre ei samla oversikt over legemiddelbruken. Opplysningar om dosering med warfarin (Marevan) er ikkje oppført på legemiddelkortet i Profil.
  • I journalane til enkelte av pasientane som får slik behandling er det nokre, sporadiske opplysningar om INR og dosering av warfarin (Marevan). I åtte av ni pasientjournaler er opplysningane ikkje oppdaterte. Det er ikkje systematisk dokumentasjon av kva tid siste INR vart teken, kva denne viste, kva dosering legen har ordinert og kva tid neste INR skal takast. I journalane som er gjennomgått, går det ikkje fram at heimesjukepleia har fått skriftlege opplysningar frå fastlege om dosering, resultat av blodprøve og tidspunkt for neste kontroll.
  • Ut over opplysningar om kva legemiddel pasienten skal ha, er det lite opplysningar om helsetilstanden til pasientane og behandlinga.
  • Opplysningar om diagnosar manglar i ”diagnoseoversikt” i dei fleste pasientjournalane. I enkelte journalar går opplysningar om (tidlegare) diagnosar og helsetilstand fram av søknader om helsehjelp og av epikrisar frå opphald i helseinstitusjon. Enkelte av desse opplysningane er fleire år gamle. Det er difor usikkert om desse opplysningane også er dekkjande for noverande tilstand og diagnosar.
  • Det er ikkje alltid samsvar mellom opplysningar i kvitteringslister som viser at pasientar ikkje har fått medisin og dokumentasjon av dette i pasientjournal.
  • Det går ikkje alltid fram av pasientjournal at heimesjukepleia har informert fastlege om at andre legar har rekvirert legemiddel.
  • Det går ikkje alltid fram at heimesjukepleia har gitt tilbakemelding om tilhøve fastlege har bedt om å få informasjon om.

Kommentar:
Journalen skal førast i samsvar med god yrkesskikk. Han skal mellom anna innehalde relevante og nødvendige opplysningar for å sikre forsvarleg legemiddelhandtering og opplysningar som helsepersonell treng for å gi ei forsvarleg oppfølging av pasienten.

Når heimesjukepleia har ansvar for legemiddelhandteringa, må heimesjukepleia også sørgje for å ha nødvendige opplysningar om helsetilstanden til pasienten. I tillegg til oppdatert og samla oversikt over kva legemiddel pasienten blir behandla med, kan det til dømes vere opplysningar om formål med og forhold som kan ha innverknad på behandlinga, risikoforhold og/eller biverknader og om gjennomføring av behandlinga. Kva opplysningar som er nødvendige vil variere avhengig av tilstanden til pasienten og behandlinga han treng. Tilgang til nødvendige opplysningar vil i hovudsak vere avhengige av informasjon frå fastlege og gode rutinar for informasjonsutveksling mellom heimesjukepleia og alle fastlegar.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Gjeldande forskrift om legemiddelhandtering vart sett i verk 1. mai 2008. Ved tilsynet er det avdekt at kommunen ikkje har oppdaterte styrande dokument for legemiddelhandtering i heimesjukepleia, og at relevante opplysningar om tilstanden til pasientar og legemiddelbehandlinga ikkje er dokumenterte eller ikkje er lett tilgjengelege i pasientjournal. Pasientopplysningar som vart mista ved oppdatering av Profil hausten 2009, er ikkje lagt inn att. Forholda er kjende for leiinga og rapporterte til overordna.

I dagleg, praktisk arbeid blir manglar ved pasientjournal til ein viss grad kompensert ved arbeidslister og beskjedar til personell på vakt. Fråver av samla og oppdatert oversikt over legemiddelbehandlinga til pasientar som blir behandla med warfarin (Marevan) og mangelfull oppdatering av dosering og resultat av INR-kontrollar medfører at heimesjukepleia ikkje har same oversikt og kontroll med behandlinga av desse pasientane som for andre pasientar der heimesjukepleia har ansvaret for legemiddelhandteringa.

Manglande opplysningar i pasientjournal kan medføre at relevante og nødvendige opplysningar ikkje er tilgjengelege når det er bruk for dei. Skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering skal bidra til forsvarleg og trygg legemiddelhandtering.

Byrådsavdeling helse og inkludering har ansvar for utarbeiding av byomfattande skriftlege prosedyrar, mellom anna skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering. I heimesjukepleia har linjeleiinga ansvaret for å setje rutinane i verk, utvikle og setje i verk lokale rutinar, kontrollere at dei fungerer og førebyggje svikt i tenestene.

Fana heimesjukepleie har i påvente av skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering søkt å tilpasse verksemda til krav i forskrifta. Ansvar for istandgjering, utdeling av legemiddel og oppfølging av pasientar som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering er avklart. Gruppe Nord har oppdatert oversikt over kva personell som har nødvendig kunnskap og ferdigheiter til utføre ulike oppdrag i tilknyting til legemiddelhandtering. Opplæring av nytilsette og spesielt ferievikarar er ei særskilt utfordring, mellom anna fordi kurstilbodet er mindre enn behovet. Det er meldt ifrå om dette til overordna og sett i verk kompenserande tiltak lokalt.

Gruppe Nord har ordningar for samarbeid med fastlegar og er merksam på behovet for å styrkje dette. Heimesjukepleia har mellom anna bedt om å skriftlege opplysningar frå fastlege ved endring i legemiddelbehandling, men får ikkje alltid opplysningane på denne måten. Det er mykje kontakt mellom heimesjukepleia og fastlegar pr telefon. Gruppe Nord har rutinar for oppfølging av pasientar dei gir tenester til.

Rutinar for å melde i frå om feil og uønskte hendingar er kjende. Betre meldekultur er utpeikt som eit av forbetringsområda i gruppa. Meldingar blir vurderte og følgde opp. Leiinga i Fana heimesjukepleie gjennomgår verksemda i faste møte.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå Bergen kommune, Fana bydel knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

Brev av 24. februar 2010

Perm med følgjande dokument:

  • Organisasjonskart Bergen kommune, Byrådsavdeling helse og inkludering og Fana hjemmesykepleie
  • Informasjon om stillingsbeskrivelser
  • Lederavtale for resultatenhetsledere i 2009
  • Ansvarsvakt – arbeidsoppgaver alle kvelder – dagvakt helg/høgtid, gyldig til 30. mai 2011
  • Primærkontakt, sjekkliste for primærkontakt
  • Oversikt over ansatte i hjemmesykepleien
  • Turnusliste hjemmesylepleien
  • Informasjon om rutiner for legemiddelhåndtering
  • Midlertidige retningslinjer pr 9. februar 2010 for legemiddelhåndtering i Bergen kommune
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering i hjemmesykepleie og tjenester til funksjonshemmede, gyldige til 1. juni 2009
  • Informasjon om rutiner og skjema for reseptbestilling til lege
  • Informasjon om rutiner og skjema for narkotikakontroll
  • Rutiner og regeler ved legemiddelhåndtering i Fana hjemmesykepleie , presiseringer, datert 8. oktober 2009
  • Avtale om leveranse av legemidler mellom Fana hjemmesykepleie og Alliance Apotek Nesttun, datert 8. juni 2007. Vedlegg: Samarabeid mellom hjemmesykepleien (HSY) i Fana og Alliance Apotek Nesttun. Skjema for HSY Fana/Alliance Apotek Nesttun – medisinleveranse. Informasjonsskriv fra Alliance Apotek Nesttun til brukere
  • Ressursgruppe for legemiddelhåndtering, intern korrespondanse datert 26. oktober 2009
  • Informasjon om ansvarlig for legemiddelhåndtering i Fana hjemmesykepleie og faglig rådgiver
  • Informasjon om fagutviklingsgruppe for medisinhåndtering
  • Samarbeidsstrukrur mellom hjemmesykepleien og fastlegene, gyldig til 1. juni 2010
  • Oppgavefordeling mellom hjemmesykepleien og fastlegene, gyldig til 1. juni 2010
  • Informasjon om praktisk samarbeid mellom hjemmesykepleien i Fana, fastleger og forvaltningsavdelingen i Fana
  • Informasjon om samarbeid i praksis mellom hjemmesykepleien i Fana og fastlegene
  • Informasjon om at Fana hjemmesykepleie ikkje utfører kontroll med antikoagulasjonsbehandling
  • Informasjon om hvordan hjemmesykepleien i Fana får melding om nye tjenestemottakere/brukere som får vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering
  • Informasjon om ansvarsforhold fra vedtak er fattet til utføring/gjennomføring av vedtak
  • Informasjon om legemiddelhåndtering for bruker
  • Samarbeidsavtale mellom forvaltningsenheten og hjemmesykepleien, revisjonsdato 30. september 2010
  • Referat fra samhandlingsmøter mellom forvaltningsavdelingen og hjemmesykepleien 9. februar, 23. mars, 18. mai og 30. november 2009
  • Samarbeidsavtale institusjonene/ergo/fysio/hjemmesykepleien og forvaltingsenheten, revisjonsdato 5. april 2010
  • Samarbeidsavtale avdeling psykisk helse, forvaltningsenheten og hjemmesykepleien, datert 21- november 2006
  • Oppgavefordeling mellom hjemmesykepleien og avdeling psykisk helse og vedtak om tjenester, gyldig til 1. mai 2010
  • Rutiner for samhandling mellom kommune, Haraldsplass Diakonale Sjukehus og Helse Bergen HF innen somatisk sektor 2009 – 2012
  • Informasjon til hjemmesykepleien i Fana om tilstanden til tjenestemottakere og legemiddelbehandling
  • Skjema – avtale om hjelp til legemiddelhåndtering (skjema 1A), avtale om håndtering av legemidler under avlastingsopphold (skjema 1B), mottatt eventuell medisin under avlastingsopphold (skjema 2B), legemiddelliste til bruk ved avlastingsopphold (skjema 2A)avtale om håndtering av legemidler på dagsenter (skjema 1C)
  • Endring av omfang av hjemmesykepleie, gyldig til 1. juni 2010
  • Informasjon om antall pasienter som får hjelp til legemiddelhåndtering pr 25. februar 2010
  • Oversikt over gyldige legemiddelfullamkter pr 11. januar 2010
  • Oversikt over deltakere på oppdateringskurs høsten 2009, og kven som trenger oppdateringskurs 2010
  • Rapport om kurs 21.og 28. oktober 2009
  • Lysark oppdateringskurs i legemiddelhåndtering Fana hjemmesykepleie oktober 2009
  • Kursbevis
  • Om fullmakt til legemiddelhåndtering, vedlegg
  • Oversikt deltakerer på 3-timers kurs legemiddelhåndtering for sommervikarer 2009, vedlegg
  • Lysark – kurs legemiddelhåndrering juni 2009
  • Informasjon fra medisingruppen – hvordan jobbet i 2009, kva har vært fokus
  • Rapport fra legemiddelrevisjon 18. november 2009
  • Informasjon om rutiner for avvikshåndtering
  • Avviksmelding, skjema 10A
  • Avvikshåndtering – hvordan håndterer vi dette?
  • Avviksmeldinger 2009
  • Referat fra møte gruppe øst 7. januar 2010
  • Avvikshåndtering legemiddelhåndtering 2009, Fana hjemmesykepleie
  • Kvalitetsutvalg – Fana hjemmesykepleie
  • Oversikt over sentrale kvalitetsgrupper pr 31. desember 2009
  • Journalansvarlig i hjemmetjenestene, gyldig til 1. september 2010
  • Retningslinje for dokumentasjon i Profil
  • Medikamentregistrering i Profil
  • Handlingsplan Fana hjemmesykepleie 2009
  • Styringskort hjemmesykepleien 2009
  • Kompetanseplan 2009/2010 Fana hjemmesykepleie
  • Fagutviklingsgrupper Fana hjemmesykepleie
  • Mandat for fagutviklingsgruppene i Fana hjemmesykepleie, datert 10. april 2010
  • Oversikt videreutdanning og kurs for ansatte 2009
  • Oversikt internopplæring 2010
  • Styringskort for hjemmesykepleien 2010
  • Identifisering av risikoområder 2010, oppdrag 21. januar 2010 til sentrale kvalitetsgrupper fra sentralt kvalitetsutvalg. Vedlegg møtereferat 2/2008 og notat 22, september 2008 til sentralt kvalitetsutvalg

Dokumentasjon motteken i brev av 9. mars 2010 frå Byrådsavdeling helse og inkludering

  • Hukommelsesteamene – retningslinjer for arbeidet, gyldig til 1. mai 2011
  • Kommunikasjon mellom brukerne av avdeling psykisk helse og fastlegen

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 32 pasientjournalar til pasientar som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering. Det blei sett etter:
    - Namn på fastlegar
    - Avtaler om legemiddelhandtering mellom pasient, heimesjukepleia og fastlege
    - Samla og oppdatert oversikt over legemiddelbehandling
    - Opplysningar om resultat av siste INR, dosering med Marevan og dato for neste INR
    - Opplysningar om helsetilstanden, vurderingar av tiltak, iverksett behandling og verknad
    - Opplysningar om informasjon frå/til fastlege, mellom anna frå heimesjukepleia når andre legar enn fastlege har rekvirert legemiddel
    - Opplysningar om evt. møte mellom fastlege og heimesjukepleia
    - Opplysningar om behandlings-/oppfølgingsplanar for kvar pasient
    - Arbeidslister 24. mars 2010
  • Tre brukarpermar
  • Kvitteringslister for 21 pasientar
  • Avviksmeldingar i perioden juli – desember 2009 og januar – mars 2010

Dokument som blei lagt fram ved tilsynet:

  • Brevmal for innhenting av opplysningar om legemiddelbehandling frå fastlege
  • Kvitteringslister for utdeling av faste medisinar
  • Kvitteringsliste for dosering

Korrespondanse mellom Bergen kommune og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av
  • Brev av 24. februar 2010 frå Bergen kommune
  • Dokumentasjon frå Bergen kommune, levert.1. mars 2010
  • Oversending av program for tilsynet, brev av 8. mars 2010
  • Korrigering av program, e-post til kontaktperson for tilsynet 15. mars 2010

Kontakt mellom Bergen kommune og Helsetilsynet i Hordaland før tilsynet:

  • Telefonsamtale med kommuneoverlege Svein Rasmussen 8. mars 2010
  • Telefonsamtale med rådgjevar Karsten Sylta 9. mars 2010
  • Samtale med overlege Finn Markussen 12. mars 2010

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Egeland, Astrid

Soneleiar

X

X

X

Ekeland, Anne Gunn

Ass. gruppeleiar

X

X

X

Stue, Else-Marie K.

Gruppeleiar

X

X

X

Krantz, Irmelin

Sjukepleiar

X

X

X

Eskeland, Sonja E.

Helsefagarbeidar

X

X

X

Sæle, Oddny

Omsorgsarbeidar

X

X

X

Eilertsen, Hildur

Hjelpepleiar

X

X

X

Eriksson, Vibeke Steen

Helse- og sosialrådgjevar

X

 

X

Stalheim, Mette T

Saksbehandlar, forvaltningseininga

X

 

X

Skauge, Helen Sanden

Sjukepleiar

X

X

X

Sherling, Anne-Gro Revheim

Fagkonsulent

X

X

X

Taulo, Randi Nyhammer

Rådgjevande farmasøyt

X

 

X

Sampson, Ingrid

Rådgjevar, Byrådsavdeling helse og inkludering

   

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Herfjord, Jo Kåre, ass. fylkeslege
Reimers, Karen, rådgjevar
Skjær, Wenche, rådgjevar, Statens helsetilsyn
Robøle, Anne Grete, seniorrådgjevar

 

[1] Legemiddelhandtering er definert som ei kvar oppgåve som blir utført frå legemidlet er rekvirert til det er utdelt, jfr. Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp § 2.