Rapport frå tilsyn med legemiddelhandtering i Bergen kommune, Laksevåg bydel (2010)

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Laksevåg heimesjukepleie, Damsgaardsgruppa, 22.-23. mars 2010.

Rapporten gjer greie for avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

• Legemiddelhandtering
  - Oppdatert oversikt over legemiddelbruken til tenestemottakarane
  - Istandgjering og utdeling av legemiddel
• Oppfølging av tenestemottakarane
• Samarbeid med fastlegar

Heimesjukepleia har etablert praksis for legemiddelhandtering, oppfølging av tenestemottakarane og samarbeid med fastlegar, men relevante opplysningar om tilstanden til pasientar og legemiddelbehandlinga er ikkje alltid dokumenterte eller ikkje lett tilgjengelege i pasientjournal. Manglande opplysningar i pasientjournal kan medføre at relevante og nødvendige opplysningar ikkje er tilgjengelege når det er bruk for dei. Kommunen har ikkje oppdaterte styrande dokument for legemiddelhandtering [1] i heimesjukepleia. Skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering skal bidra til forsvarleg og trygg legemiddelhandtering.

Innan dei områda tilsynet omfatta, vart det avdekt to avvik frå krav i helselovgjevinga.

Avvik 1
Bergen kommune har ikkje skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering i heimesjukepleia.

Avvik 2
Relevante og nødvendige opplysningar om helsetilstand til pasienten og informasjon til/ frå lege, manglar eller går ikkje alltid tydeleg fram av pasientjournal. 

Dato: 3. mai 2010

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar Karen Reimers
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Bergen kommune, heimesjukepleia Laksevåg bydel, Damsgaardsgruppa 22.-23. mars 2010. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda

Laksevåg heimesjukepleie er organisert i fire grupper: Damsgårdsgruppa og Lyngbøgruppa som har felles arbeidslag på kveld og helg, og Olsvikgruppa og Loddefjordgruppa som og har felles arbeidslag på kveld og helg. Gruppeleiarane rapporterer til soneleiar som har det totale resultateiningsansvaret, fag- økonomi- og personalansvar, for Laksevåg heimesjukepleie. Soneleiar rapporterer til kommunaldirektør i Byrådsavdeling helse og omsorg.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 5. februar 2010

Opningsmøte blei halde 23. mars 2010.

Intervju Ni personar blei intervjua.

Det blei gjennomført synfaring på medisinrommet til heimesjukepleia.

Sluttmøte blei halde 23. mars 2010.

Oversikt over dokument som Bergen kommune har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet gjeld heimesjukepleie til eldre som bur heime. Helsetilsynet har undersøkt om kommunens styring og kontroll med heimesjukepleia Laksevåg sikrar at krav i helselovgjevinga blir oppfylte innan følgjande område:

• Legemiddelhandtering
  Oppdatert oversikt over legemiddelbruken til tenestemottakarane
  Istandgjering og utdeling av legemiddel
• Oppfølging av tenestemottakarane
• Samarbeid med fastlegar

5. Funn

Avvik 1
Bergen kommune har ikkje skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering i heimesjukepleia.

Avvik frå: Forskrift om legemiddelhandtering § 4 b, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g.

Avviket byggjer på følgjande:

• Skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering i heimesjukepleia er ikkje lagt fram.

Kommentar:
Legemiddelhandteringsforskrifta konkretiserer plikta til internkontroll, jf. internkontrollforskrifta § 4 g. Dei skriftlege prosedyrane skal beskrive god og forsvarleg praksis, vere dokumenterte, kjende og følgde, jfr. Rundskriv IS-9/2008 frå Helsedirektoratet.

I samband med tilsynet har Bergen kommune oversendt mandat for arbeidsgruppe som mellom anna skal utarbeide prosedyrar for legemiddelbehandling og ”Midlertidige retningslinjer pr 9/2 – 2010. Ny utgave under arbeid. Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Bergen kommune. Retningslinjer for legemiddelhåndtering i institusjoner i Bergen kommune.” Dei midlertidige retningslinene som er gyldige til 1. april 2010, er ikkje tilpassa verksemd i heimesjukepleia og oppfyller ikkje krav i gjeldande forskrift.

Ved tilsynet informerte Laksevåg heimesjukepleie om at mangel på ”nye” skriftlege prosedyrar som er utarbeidde på grunnlag av gjeldande forskrift, er teke opp med Byrådsavdeling helse og inkludering i 2009 og 2010.

Avvik 2
Relevante og nødvendige opplysningar om pasientens helsetilstand og informasjon til/ frå lege, manglar eller går ikkje alltid tydeleg fram av pasientjournal.

Avvik frå: Helsepersonellova §§ 39 og 40, jf pasientjournalforskrifta § 8 og forskrift om internkontroll § 4

Avviket byggjer på følgjande:

• I dei fleste pasientjournalane går ikkje opplysningar om diagnosar fram i ”diagnoseoversikt”.
• Det er få opplysningar om pasientens helsetilstand ut over opplysningar om kva legemiddel pasienten blir behandla med. Vurderingar som heimesjukepleia har gjort av helsetilstanden til pasienten, går ikkje alltid fram av pasientjournal.
• Det er ikkje alltid samsvar mellom opplysningar i kvitteringslister som viser at pasientar ikkje har fått medisin og dokumentasjon av dette i pasientjournal.
• Det går ikkje fram av pasientjournal at/om heimesjukepleia har informert fastlege om at andre legar rekvirert legemiddel.

Kommentar:
Journalen skal førast i samsvar med god yrkesskikk. Han skal mellom anna innehalde relevante og nødvendige opplysningar for å sikre forsvarleg legemiddelhandtering og opplysningar som helsepersonell treng for å gi ei forsvarleg oppfølging av pasienten.

Når heimesjukepleia har ansvar for legemiddelhandteringa, må heimesjukepleia også sørgje for å ha nødvendige opplysningar om helsetilstanden til pasienten. I tillegg til oppdatert og samla oversikt over kva legemiddel pasienten blir behandla med, kan det til dømes vere opplysningar om formål med og forhold som kan ha innverknad på behandlinga, risikoforhold og/eller biverknader og om gjennomføring av behandlinga. Kva opplysningar som er nødvendige vil variere avhengig av tilstanden til pasienten og behandlinga han treng. Tilgang til nødvendige opplysningar vil i hovudsak vere avhengige av informasjon frå fastlege og gode rutinar for informasjonsutveksling mellom heimesjukepleia og alle fastlegar.

6. Vurdering av styringssystemet

Gjeldande forskrift om legemiddelhandtering vart sett i verk 1. mai 2008. Ved tilsynet er det avdekt at kommunen ikkje har oppdaterte styrande dokument for legemiddelhandtering i heimesjukepleia, og at relevante opplysningar om tilstanden til pasientar og legemiddelbehandlinga ikkje er dokumenterte eller ikkje er lett tilgjengelege i pasientjournal. Pasientopplysningar som vart miste ved oppdatering av Profil hausten 2009, er ikkje lagt inn att. Forholda er kjende for leiinga og rapporterte til overordna. I dagleg, praktisk arbeid blir manglar ved pasientjournal til ein viss grad kompensert ved arbeidslister og beskjedar til personell på vakt.

Manglande opplysningar i pasientjournal kan medføre at relevante og nødvendige opplysningar ikkje er tilgjengelege når det er bruk for dei. Skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering skal bidra til forsvarleg og trygg legemiddelhandtering.

Byrådsavdeling helse og inkludering har ansvar for utarbeiding av byomfattande skriftlege prosedyrar, mellom anna skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering. I heimesjukepleia har linjeleiinga ansvaret for å setje dei i verk, utvikle og setje i verk lokale rutinar, kontrollere at rutinane fungerer og førebyggje svikt i tenestene.

Laksevåg heimesjukepleie har i påvente av skriftlege prosedyrar for legemiddelhandtering søkt å tilpasse verksemda til krav i forskrifta. Ansvar for istandgjering, utdeling av legemiddel og oppfølging av pasientar som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering er avklart. Damsgaardsgruppa har oppdatert oversikt over kva personell som har nødvendig kunnskap og ferdigheiter til utføre ulike oppdrag i tilknyting til legemiddelhandtering. Opplæring av nytilsette og spesielt ferievikarar er ei særskilt utfordring, mellom anna fordi kurstilbodet er mindre enn behovet. Det er meldt ifrå om dette til overordna og sett i verk kompenserande tiltak lokalt. Damsgaardsgruppa har ordningar for samarbeid med fastlegar og er merksam på behovet for å styrkje dette samarbeidet. Damsgårdsgruppa har rutinar for oppfølging av pasientar dei gir tenester til. Rutinar for å melde i frå om feil og uønskte hendingar er kjende og blir følgde. Meldingane blir vurderte og følgde opp. Leiinga i Laksevåg heimesjukepleie gjennomgår verksemda i faste møte.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskrifta)
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (forskrift om legemiddelhåndtering)

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå Bergen kommune, Laksevåg bydel knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

• Brev av 24. februar 2010
• Perm med følgjande dokument:
• Organisasjonskart
• Lederavtale for resultatenhetsleder i 2009
• Stillingsbeskrivelse for fagkonsulent i hjemmesykepleie
• Stillingsbeskrivelse for gruppeleder i hjemmesykepleien i Laksevåg
• Stillingsbeskrivelse for assisterende gruppeleder ved hjemmesykepleien i Laksevåg
• Stillingsbeskrivelse for sykepleier
• Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier/omsorgsarbeider
• Informasjon om vaktordning og arbeidslag kveld og helg
• Oversikt over ansatte, turnus og personell på vakt
• Informasjon om rutiner for legemiddelhåndtering
  Midlertidige retningslinjer pr. 9. februar 2010
  Retningslinjer for legemiddelhåndtering i hjemmesykepleien og tjenester til funksjonshemmede, gyldig til 20. januar 2009
• Retningslinjer for multidosepakkede legemidler i Bergen kommune
• Multidose – bruk i hjemmetjenestene, brev av 9. juni 2008 til fastlegene
• Økt bruk av multidose - informasjonsflyt og samhandling – prosjektskisse
• Prosjekt multidose – etablering av faglig referansegruppe, brev av 15. januar 2010
• Informasjon om faglig rådgiver for legemiddelhåndteringen
• Mandat for lokalt kvalitetsutvalg, datert 24. august 2006
• Referat fra møter i kvalitetsutvalget 2009: 23. mars, 8. juni, 24. august, 12. september og 14. desember
• Samarbeidsavtale mellom forvaltningsenheten og hjemmesykepleien, datert 14. mai 2008
• Endring av omfang av hjemmesykepleie, datert 5. juni 2009
• Skjema – legeopplysninger ved søknad om hjemmetjenester, institusjonsopphold, tilrettelagte boliger m.v.
• Samarbeidsstruktur mellom hjemmesykepleien og fastlegene, datert 9. mars 2010 – gyldig til 1. mars 2010
• Oppgavefordeling mellom hjemmesykepleien og fastlegene, datert 9. mars 2010 – gyldig til 1. mars 2010
• Meldingsskjema til legekontoret
• Referat fra samarbeidsmøte mellom Olsvik legekontor og hjemmesykepleien datert 21. januar 2009
• Samarbeidsavtale mellom Helse Bergen HF, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Bergen kommune om personer med spesielle pleie- og bistandsbehov
• Samarbeidsavtale mellom Bergen kommune, Byrådsavdeling for helse og omsorg og Høgskolen i Bergen, Betanien Diakonale Høgskole og Haraldsplass Diakonale Høgskole
• Samhandling ved inn- og utskriving av brukere til korttidsplass i alders-/ og sykehjem
• Ansvar og oppgaver for primærgruppe Laksevåg hjemmesykepleie, datert 18. februar 2010
  Informasjonsskriv til deg som bruker/pårørende
  Innhold i primærgruppeperm
  Skjema - førstegangsregistrering i primærgruppen
  Skjema - sjekkliste for primærgruppens brukere
  Skjema – kortsiktige og langsiktige mål
• Rutine for marevandosering, datert 17. desember 2009
• Kopi av vedtak om på innvilget hjelp til INR og samarbeid med fastlege
• Referat fra sykepleiemøte 4. november 2009
• Produksjonslinjen i Laksevåg
• Kopi av vedtak om nødvendig helsehjelp
• Kopi av rapport fra sykehjem
• Kopi av legemiddelkontrakt
• Kopi av faks av legemiddelkort fra lege
• Kopi av legemiddelkort med påført endring
• Oversikt over ansatte som er delegert myndighet til legemiddelhåndtering pr 22. februar 2010
• Oversikt over delegerte fullmakter til å injisere insulin pr 25. februar 2010
• Rutiner for dosering på medisinrom Damsgård/Lyngbø
  Rutine for narkotikakontroll
  Regler på medisinrommet, datert 16. desember 2009
• Informasjon om opplæring
• Eksempel på fullmakter til sykepleiestudenter
• Opplæring av sommervikarer og fullmakter
• Undervisning i farmakologi for sykepleiere
• Rapport fra avdeling for farmasøytiske tjenester, Haukeland sykehusapotek
• Samleskjema for oppsummering av avvik og statistikk over avvik 2009 i Laksevåg hjemmesykepleie
• Referat fra samarbeidsmøte mellom hjemmesykepleien og Apotek 1, Sotra 18. februar 2010
• Retningslinjer for dokumentasjon i Profil
• Rutine når Profil ikke er tilgjengelig
• Journalansvarlig i hjemmetjenesten
• Styringskort for hjemmesykepleien 2010
• Handlingsplan for hjemmesykepleien i Laksevåg 2008-2009
• Oversikt over sentralt kvalitetsutvalg
• Oversikt over sentrale kvalitetsgrupper
• Gjennomgang av risikoområder 2010 fra sentralt kvalitetsutvalg
• Referat fra sentral kvalitetsgruppe 26. november 2008, 22. september 2008, 4. mai 2009, 26. oktober 2009

Dokumentasjon motteken i brev av 9. mars 2010 frå Byrådsavdeling helse og inkludering

• Hukommelsesteamene – retningslinjer for arbeidet, gyldig til 1. mai 2011
• Kommunikasjon mellom brukerne av avdeling psykisk helse og fastlegen

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• 30 pasientjournalar til pasientar som har vedtak om hjelp til legemiddelhandtering. Det blei sett etter:
  - Namn på fastlegar
  - Avtaler om legemiddelhandtering mellom pasient, heimesjukepleia og fastlege
  - Samla og oppdatert oversikt over legemiddelbehandling
  - Opplysningar om resultat av siste INR, dosering med Marevan og dato for neste INR
  - Opplysningar om helsetilstanden, vurderingar av tiltak, iverksett behandling og verknad
  - Opplysningar om informasjon frå/til fastlege, mellom anna frå heimesjukepleia når andre legar enn fastlege har rekvirert legemiddel
  - Opplysningar om evt. møte mellom fastlege og heimesjukepleia
  - Opplysningar om behandlings-/oppfølgingsplanar for kvar pasient
• Tre brukarpermar
• Kvitteringslister for 16 brukarar
• Avviksmeldingar i perioden desember 2009- februar 2010
• Arbeidslister 23. mars 2010
• Kontaktinformasjon til fastlegar

Korrespondanse mellom Bergen kommune og Helsetilsynet i Hordaland:

Melding om tilsyn, brev av

• Brev av 24. februar 2010 frå Bergen kommune
• Dokumentasjon frå Bergen kommune, levert.1. mars 2010
• Oversending av program for tilsynet, brev av 8. mars 2010
• Korrigering av program, e-post til kontaktperson for tilsynet 15. mars 2010

Kontakt mellom Bergen kommune og Helsetilsynet i Hordaland før tilsynet:

• Telefonsamtale med kommuneoverlege Svein Rasmussen 8. mars 2010
• Telefonsamtale med rådgjevar Karsten Sylta 9. mars 2010
• Samtale med overlege Finn Markussen 12. mars 2010

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Herfjord, Jo Kåre, ass. fylkeslege
Reimers, Karen, rådgjevar
Skjær, Wenche, rådgjevar, Statens helsetilsyn
Robøle, Anne Grete, seniorrådgjevar

[1] Legemiddelhandtering er definert som ei kvar oppgåve som blir utført frå legemidlet er rekvirert til det er utdelt, jfr. Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp § 2.