Rapport frå tilsyn med legemiddelhandteringa ved Masfjorden sjukeheim og heimesjukepleien i Nordbygda 2010 - vidare oppfølging av tilsynet

Vi viser til tidlegare korrespondanse og takkar for retu r av utfylt spørjeskjema innan fristen.

Tilsynet blei gjennomført ved at helsetenesta vurderte eigne rutinar for legemiddelhandtering opp mot krava i legemiddelhandteringsforskrifta av 1. mai 2008.

Verksemdene gav deretter tilbakemelding på om eigne rutinar er i samsvar med krava.

Dersom det viste seg at ikkje alle krava var oppfylte, skulle verksemda lage ein plan for retting.

Helsetilsynet i Hordaland sende tidlegare i haust ut seks spørjeskjema til sjukeheimar og/eller heimesjukepleie i til saman fem kommunar. Frå to verksemder fekk vi tilbakemelding om at den ansvarlege for legemiddelhandteringa vurderer rutinane å vere i samsvar med regelverket. Fire verksemder har funne manglar og har lagt ved plan for retting.

Tilsynet blei gjennomført av rådgjevar Arne Erstad og fylkessjukepleiar Laila Nordheim Alme (leiar).

I tilbakemeldinga frå Masfjorden kommune går det fram at feil og nestenfeil i legemiddelhandteringa ikkje alltid blir avviksmelde. I plan for retting blir det lagt opp til at avdelingsleiarane innan 1. november 2010 får ansvar å gjennomgå avvikssystemet med dei tilsette og leggje vekt på at avviksmelding er viktig for at feil og nestenfeil ikkje skal skje på nytt. Leiinga vil følgje dette opp gjennom den årlege gjennomgangen av avvik og prosedyrar i 2011.

Helsetilsynet i Hordaland har erfart at aktiv bruk av melde avvik i internopplæringa og tilbakemelding til meldar om tiltak som er iverksett på bakgrunn av avviksmelding, er viktig for at tilsette skal sjå formålet med å melde avvik. 

Innan 1. februar 2011 ber vi om tilbakemelding om gjennomførte tiltak og kva konkrete endringar som er gjort for å sikre at avvik blir melde.

Vi takkar for godt samarbeid i samband med gjennomføring av tilsynet.

Generell kommentar på bakgrunn av dokumentasjon frå ti ulike verksemder

Det kan sjå som verksemdsleiarar ikkje alltid gjer individuelle vurderingar av sjukepleiarar og vernepleiarar med tanke på om den einskilde er kvalifisert til å utføre bestemte oppgåver i legemiddelhandteringa. Det er eit krav i forskrifta at namna på dei som er tildelt dei ulike oppgåvene i legemiddelhandteringa skal gå klart fram av rutinane. Dette gjeld også for sjukepleiarar og vernepleiarar.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege Laila Nordheim Alme
fylkessjukepleiar