Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Odda kommune, Bokko sjukeheim 3.- 4. juni 2010.

Rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Odda kommune ved systematisk styring og forbetring sikrar at pasientar innlagt ved Bokko sjukeheim får forsvarleg rehabilitering anten dei er tildelte rehabiliterings-, korttids- eller langtidsplass.

Ved tilsynet er det avdekt manglar ved styringa som innber risiko for svikt i tenestetilbodet. Samarbeid og tiltak frå enkeltpersonar kompenserer noko for manglane som er påpeikte.

Ved tilsynet er det påpeikt tre avvik frå krav i helselovgjevinga.

1. Odda kommune har ikkje tilstrekkeleg avklart kva ansvar sjukeheimslege og fastlege har for pasientane når dei er innlagt på korttids- eller rehabiliteringsplass.

2. Odda kommune har ikkje utarbeidd og sett i verk rutinar for sentrale arbeidsoppgåver knytte til rehabiliteringsopphald på sjukeheimen.

3. Bokko sjukeheim har ikkje ein samla journal for kvar pasient og journalane inneheld ikkje relevante og nødvendige opplysningar.

Dato: 2. juli 2010

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Signe Marit Tørressen Gajek
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Odda kommune, Bokko sjukeheim 3.- 4. juni 2010. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet med helsetenester til eldre og går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda

Bokko sjukeheim har fire avdelingar med åtte plassar i kvar avdeling. Sjukeheimslege som er tilsett i 1/1 stilling, dekkjer Bokko sjukeheim, Odda sjukeheim og Røldal sjukeheim. Dei tre institusjonane har til saman 73 plassar. Ergo- og fysioterapeutar er organiserte i helseavdelinga og gir tenester til Bokko sjukeheim tilsvarande om lag 1 ½ stilling. Tilbodet blir justert etter behov i avdelingane ved institusjonen.

Rehabiliteringsavdelinga blir sommarstengt i tidsrommet veke 25 – 32. I dette tidsrommet blir pasientar som treng rehabiliteringsopphald tildelte plass ved dei andre avdelingane i sjukeheimen.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 26. mars 2010

Opningsmøte blei halde 3. juni 2010

Intervju: 9 personar blei intervjua.

Omvising på sjukeheimen, 3. juni.

Sluttmøte blei halde 4. juni 2010.

Oversikt over dokumentasjon som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var om Odda kommune ved systematisk styring og forbetring sikarar at pasientar innlagt i sjukeheimen får forsvarleg rehabilitering anten dei er tildelte rehabiliterings-, korttids- eller langtidsplass.

5. Funn

Avvik 1

Odda kommunar har ikkje tilstrekkeleg avklart kva ansvar sjukeheimslege og fastlege har for pasientane når dei er innlagt på korttids- eller rehabiliteringsplass.

Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a, jfr. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 og Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ulike oppfatningar av om det er sjukeheimslege eller fastlege som har behandlingsansvar for pasientar som er innlagt på korttids- og rehabiliteringsplass.
  • I enkelte tilfelle blir det teke kontakt med fastlege for å få rekvirert legemiddel og røntgendiagnostikk og for å få medisinske vurderingar under opphaldet.
  • Det er ikkje alle pasientar som blir innlagt for rehabilitering, som blir vurderte av lege.
  • Det ligg ikkje føre godkjent stillingsomtale/-instruks for sjukeheimslege.
  • Det er meldt i linja at oppgåver og legeressursar ikkje samsvarer.

Avvik 2

Odda kommune har ikkje utarbeidd og sett i verk rutinar for sentrale arbeidsoppgåver knytte til rehabiliteringsopphald på sjukeheimen.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4, jf Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1 og § 6-3.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje etablert rutine/praksis for å gjennomføre medisinsk vurdering ved innkomst for korttids- og rehabiliteringsopphald og før utreise. Det er ikkje etablert rutine/praksis for at lege deltek i tverrfaglege funksjonsvurderingar. I enkelte tilfelle tek sjukepleiar, ergo- og fysioterapeut kontakt med sjukehus, fastlege eller sjukeheimslege.
  • Det er ikkje etablert rutine/praksis for samarbeid med fastlege ved innlegging og utskriving, til dømes for å sende epikrise frå korttids- og rehabiliteringsopphald.

Avvik 3

Bokko sjukeheim har ikkje ein samla journal for kvar pasient og journalane inneheld ikkje relevante og nødvendige opplysningar.

Avvik frå: Lov om helsepersonell §§ 39 og 40 og Forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 8 og 14, jfr. Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a og Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Pasientopplysningar er førte i Profil (elektronisk pasientjournal), papirjournal og i Extensor (elektronisk pasientjournal). Bokko sjukeheim har ikkje eitt journalsystem.
  • Vurdering av lege ved innkomst og utskriving går berre unntaksvis fram av pasientjournal. Det er ikkje skrive epikrise etter korttids- og rehabiliteringsopphald.
  • Fagspesifikke undersøkingar, vurderingar og behandling/tiltak ergo- og fysioterapeutar utfører, blir dokumenterte i Extensor.
  • Legevaktslege har ikkje tilgang til Profil og skal skrive notat på ”gult ark ” som ligg i Medisinkardex.
  • Originalar og kopiar av epikrisar frå sjukehus, røntgen- og laboratoriesvar, blir oppbevarte fleire stader (Medisinkardex og/eller ”legeperm”).
  • Legenotat om pasientar innlagt ved sjukeheimen før overgang til elektronisk pasientjournal, 7. april 2010, er førte som word-dokument på eit eige område. Notata er gjennomgåande knappe. Pasientopplysningane som er førte i word-dokument, er ikkje tilgjengeleg for andre. Utskrifter av notata er ikkje alltid lagt over i papirjournal.
  • Pasientopplysningar er oppbevarte på fleire stader ( i elektroniske pasientjournalsystem, som word-dokument, utskrifter og originaldokument eller kopiar på legekontor og i papirjournal i arkivskåp).

Kommentar: I forskrift om pasientjournal § 5 seier mellom anna: ”Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen og hvilken dokumentasjon som føres som papirjournal.”

6. Vurdering av styringssystemet

Ansvaret for styring og kontinuerleg forbetring (internkontrollen) av verksemda ved Bokko sjukeheim ligg hos linjeleiinga.

Ved tilsynet er det avdekt manglar ved styringa som innber risiko for svikt i tenestetilbodet. Samarbeid og tiltak frå enkeltpersonar kompenserer noko for manglane som er påpeikte.

Pleiepersonell, ergo- og fysioterapeutar samarbeider med pasient og pårørande om planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak i rehabiliteringsprosessen. Det er og rutinar for samarbeid med spesialisthelsetenesta og med heimetenestene. Uavklarte ansvarsforhold mellom sjukeheimslege og fastlege og manglande rutinar for medisinsk vurdering ved innkomst og før utskriving, medfører at lege i liten grad medverkar i rehabiliteringsprosessen den tida pasientane er innlagt i sjukeheimen. Journalsystem og praksis for føring og oppbevaring av pasientopplysningar gjer at det ikkje raskt let seg gjere å få oversikt over tilstanden til pasientane og den iverksette behandlinga. Det kan og medføre at nødvendige opplysningar ikkje er tilgjengelege når det er bruk for dei.

Tilhøva som ligg til grunn for dei påpeikte avvika er kjende frå før utan at nødvendige tiltak for å rette dei er gjennomførte.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1998 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå Odda kommune knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet.

Brev av 3. mai 2010 med vedlegg:

  • Videredelegering av anvisningsmyndighet, brev av 28. februar 2008 fra rådmann til områdeleder
  • Organisasjonskart Odda kommune pr 1. januar 2010
  • Organisasjonskart pleie- og omsorg i Odda kommune
  • Utkast – stillingsbeskrivelse for tilsynslege
  • Utkast – stillingsbeskrivelse for områdeleder Bokko sjukeheim
  • Utkast – stillingsbeskrivelse for avdelingssjukepleiar ved Bokko sjukeheim
  • Utkast – stillingsbeskrivelse for fagsykepleier ved rehabiliteringsavdelingen ved Bokko sjukeheim
  • Utkast – stillingsbeskrivelse for gruppeleder ved Bokko sjukeheim
  • Utkast – stillingsbeskrivelse for gruppeleder for assistenter ved Bokko sjukeheim
  • Målsetting for Bokko sjukeheim
  • Informasjon om Bokko sjukeheim
  • Informasjon om rehabiliteringsavdelinga
  • Brosjyre – lindrande pleie og omsorg i Odda kommune
  • Oversikt over tilsette ved Bokko sjukeheim
  • Avtale om inn- og utskrivingsplanlegging mellom Helse Fonna HF og kommunane i opptaksområdet
  • Avtale om spesiell oppfølging mellom Helse Fonna HF og kommunane i opptaksområdet
  • Avtale om hospitering mellom Helse Fonna HF og kommunane i opptaksområdet
  • Rehabiliteringsavdelinga ved Bokko sjukeheim frå søknad til utreise
  • Informasjon om rutinar ved innkomst, innskriving i Profil, utreise, arkivering
  • Plan for mottak av nytilsette ved Bokko sjukeheim, 2010
  • Opplæringsplan Odda kommune 2009 – 2012
  • Prosedyre ved behov for akutt institusjonsplass, 17. juni 2009
  • Avviksrapportering, datert 5. mai 2008
  • Behov for langtidsplassar i Odda kommune, e-post 16. februar 2010
  • Informasjon om planlagt feriestenging ved rehabiliteringsavdelinga, e-postar 31. mars og 5. mai 2010
  • Årsmelding 2009 Bokko sjukeheim
  • Årsmelding 2009 koordinerande eining for habilitering og rehabilitering
  • Styringskort Odda kommune – pleie og omsorg 2009-2010
  • Serviceerklæring langtidsopphold i institusjon
  • Serviceerklæring korttidsopphold i institusjon
  • Oversikt tilsette i ergo- og fysioterapitenesta som gir tenester ved Bokko sjukeheim

Dokument som blei overleverte ved tilsynet

  • Plan for pleie- og omsorgstenester 2007 – 2017
  • Rehabiliteringsplan for Odda kommune, datert 3. mai 2006
  • Oversikt ansvarsområde for ulike fagområde ved ergo- og fysioterapitenesta i Odda kommune
  • Rutinar for ergo- og fysioterapi ved kommunale institusjonar
  • Tilbod om ergo- og fysioterapi ved sjukeheimar i Odda kommune
  • Samhandlingsrutinar mellom helseføretak og ergo- og fysioterapitenesta i Odda kommune
  • Rutinar for ergo- og fysioterapi til brukarar ved rehabiliteringsavdelinga Bokko
  • Rutinar for ergo- og fysioterapiforløp ved rehabiliteringsavdelinga ved Bokko sjukeheim i Odda kommune
  • Rutinar for ergo- og fysioterapeut når brukar reiser frå rehabiliteringsavdeling, Bokko sjukeheim til heimen
  • Rutinar for låsing treningssal, kontor og bassengrom på Bokko sjukeheim
  • Rutinar for sikker bruk av datamaskin ved ergo- og fysioterapiavdelinga i Odda kommune

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 23 pasientjournalar blei gjennomgått. Det blei sett etter opplysningar som tilsa at føresetnader for og behov for rehabilitering blei vurdert, om målsetting og rehabiliteringstiltak var bestemt i samråd med pasient, eventuelt pårørande, om tiltaka var sette i verk og evaluerte, eventuelt justerte eller avslutta. Det blei også sett etter om utskriving var planlagt og om relevante opplysningar frå opphaldet blei sende/overførte til personell med ansvar for vidare behandling og oppfølging av pasientane.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 26. mars 2010 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Opplysningar om verksemda ved Bokko sjukeheim, brev av 3. mai og 11. mai 2010 med vedlegg frå Odda kommune
  • Program for tilsynet, brev av 18. mai 2010 med vedlegg frå Helsetilsynet i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Rita Haukaas

Avdelingsleiar

X

X

X

Gro Siri Fjæra

Hjelpepleiar

X

X

X

Gunnhild O. Lutro

Hjelpepleiar

X

X

X

Anlaug Øyre

Områdeleiar

X

X

X

Anne Gro Kambe

Fagleiar ergo- og fysioterapi

X

X

 

Denis Camus

Sjukeheimslege

X

X

X

Hanne Johansen

Ergoterapeut

 

X

X

Tone Karlsen

Fagsjukepleiar

 

X

X

Ingunn Aga

Sjukepleiar

 

X

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Signe Marit Tørressen Gajek, ass. fylkeslege
Karina Koller Løland, ass. fylkeslege
Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar, revisjonsleiar