Rapport frå tilsyn med kommunens tiltak for å førebyggje og behandle undernæring hos eldre i heimetenesta ved Eining for pleie og omsorg, sone sør, Samnanger kommune 2010

Samandrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Samnanger kommune, eining for pleie og omsorg, sone sør, 5. og 6. oktober 2010.

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Tilsynet omfattar kommunens tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og å førebyggje og følgje opp underernæring hos eldre personar som er brukarar av heimetenester, det vil seie heimesjukepleie og/ eller praktisk bistand.

Det blei påpeikt eitt avvik frå sosial-og helselovgjevinga:

Kommunen sikrar ikkje at identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre som får heimetenester er i samsvar med gjeldande faglege retningslinjer på området.

Dato: 4. november 2010

Laila Nordheim Alme
revisjonsleiar

Karina Koller Løland
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Eining for pleie og omsorg, sone sør, Samnanger kommune 5. og 6. oktober 2010. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosiale tenester etter lov om sosiale tenester § 2-6, og helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

• Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:
• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte

tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda -spesielle forhold

Samnanger kommune har integrerte pleie-og omsorgstenester. Det betyr at sjukeheimsplassar, heimesjukepleie og praktisk bistand innanfor eit definert geografisk område (sone) er underlagt same einingsleiar. Kommunen har to omsorgssoner, sone sør og sone nord og tilsynet blei gjennomført i sone sør. Kommunen har eige institusjonskjøken. Heimesjukepleien og fastlegane har regelmessige samarbeidsmøte.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 10. august 2010

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

Opningsmøte blei halde 5. oktober 2010

Intervju: Åtte personar blei intervjua Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

Sluttmøte blei halde 6. oktober 2010

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfattar kommunens tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og å førebyggje og følgje opp underernæring hos eldre personar som er brukarar av heimetenester.

5. Funn

Avvik:

Kommunen sikrar ikkje at identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre som får heimetenester er i samsvar med gjeldande faglege retningslinjer på området.

Avvik frå:

• Kommunehelsetenestelova § 1-3 a og § 6-3, sosialtenestelova § 4-2 a jf. 4-3, kvalitetsforskrifta § 3, journalforskrifta § 5, internkontrollforskrifta § 4

Kommentar:
Kommunen skal sørge for nødvendige helse-og sosialtjenester. På dette området gir Helsedirektoratets faglege retningsliner for førebygging og behandling av underernæring (IS­1580) uttrykk for god fagleg praksis, og danner kjernen i den rettslege standarden med omsyn til kva som er fagleg forsvarleg. Etter sosialtenestelova skal tenestene liggje på forsvarleg nivå, og ha eit forsvarleg innhald.

Dokumentasjon av ernæringsstatus er ein nødvendig del av eit klinisk undersøkelses-og behandlingstilbod. Pasientar som er i ein ernæringsmessig risiko skal identifiserast, og følgjast opp på ein forsvarleg måte. Internkontrollforskrifta stiller opp krav til systematisk styring.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Det er utarbeidd prosedyre for arbeidet med ernæring i heimetenesta, men denne er ikkje fullt ut i samsvar med nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring.
• Det er innført vekt og lengdemåling og utrekning av KMI ved oppstart av heimesjukepleie og seinare kvar månad, men vurdering av vektutvikling, næringsbehov og matinntak blir ikkje gjort på ein systematisk måte
• Det blir ikkje gjort systematisk utgreiing og iverksetjing av tiltak for å førebyggje og behandle underernæring
• Det blir ikkje gjort systematisk evaluering og justering av iverksette tiltak for å førebyggje og behandle underernæring
• Det er oppretta tiltaksområde om ernæring i fleire pasientjournalar. Observasjonar om ernæring er likevel i fleire journalar dokumenterte under ulike andre tiltaksområde. Tiltak og vurderingar som gjeld ernæring blir ikkje alltid dokumenterte.
• Løvåsen sykehjem gav opplæring om ernæring til alt personale i eining for pleie og omsorg i 2008. Opplæring i dei nasjonale faglege retningslinjene for førebygging og behandling av underernæring, som kom i 2009, er ikkje gitt. Kompetansebehovet når det gjeld opplæring om førebygging og behandling av underernæring er ikkje vurdert.
• Det er ikkje gjort vurdering av kvar det er risiko for svikt i arbeidet med å førebyggje underernæring.
• Det er ikkje meldt avvik på området.

6. Vurdering av styringssystemet

Ansvar og oppgåver er plassert og kjent i eininga. Heile personellgruppa fekk opplæring om ernæring i 2008 etter tilsyn med grunnleggjande behov på sjukeheimen i 2007.

Nyleg blei det utarbeidd ein prosedyre for heimesjukepleien om regelmessig gjennomføring av vekt, høgde og KMI av alle pasientar ved førstegongs vedtak om heimesjukepleie og seinare kvar månad. Kartlegging av ernæringstilstand ut over dette, skjer gjennom tiltak som er lite systematiske og til dels personavhengige.

Nasjonale faglege retningsliner for forebygging og behandling av underernæring gir uttrykk for god praksis i arbeidet med førebygging og behandling av underernæring hos eldre. Retningslinene er lite kjende blant leiarane i eininga og er ikkje tekne i bruk. Andre verktøy som kunne medverke til betre systematikk i dette arbeidet er heller ikkje i bruk.

Det er oppretta eit eige område i Cosdoc (elektronisk journal) der ernæringsproblem skal dokumenterast. Men fordi det er uklart kva som skal observerast og vurderast er det og uklart kva som skal dokumenterast. Informasjon som er relevant for vurdering av ernæringstilstand blir difor i fleire journalar dokumentert på andre tiltaksområde og ein del relevant informasjon blir ikkje dokumentert.

Det medfører risiko for svikt i tenesteytinga til pasientar i ernæringsmessig risiko (10-50% av pasientane i heimesjukepleien) at arbeidet med å kartleggje og følgje opp desse pasientane, inkludert dokumentasjon av tiltak og vurderingar, er lite systematisk utført.

På den andre sida har kommunen gode ressursar i personell som ønskjer å gjere arbeidet sitt godt og eit institusjonskjøken som leverer den maten tenesta ber om. Organiseringa av heimetenesta i Samnanger ivaretek kontinuitet i tilboda om heimesjukepleie og praktisk bistand og det er etablert regelmessige samarbeidsmøte med fastlegane.

Etter tilsynet si vurdering står manglande risikovurdering og mangel på evaluering av iverksette tiltak sentralt når arbeidet med å førebyggje underernæring hos eldre i heimetenesta ikkje blir utført i samsvar med gjeldande retningsliner. Til dømes blei det ikkje evaluert om opplæringa som blei gitt i 2008 medførte tilstrekkelege endringar i praksis til at arbeidet med kartlegging, førebygging og behandling av underernæring blir gjort i samsvar med anbefalingane. I tillegg meiner tilsynet at det er eit kompetansebehov på alle nivå i tenesta med omsyn til opplæring om førebygging og behandling av underernæring, inkludert bruk av enkle verktøy for å sikre systematikken i dette arbeidet. Kva som er nødvendig å dokumentere og kva som er å rekne for eit avvik heng etter tilsynet si vurdering nøye saman med kompetanse.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1984 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 13. desember 1981 om sosiale tjenester m.m.
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial-og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

• Politisk organisasjonskart
• Tal,fakta, historikk
• Administrativt organisasjonskart
• Samnanger kommune, årsmelding 2009 (utdrag som gjeld PLO)
• Oversikt over Eining for pleie og omsorg
• Oversikt over tilsette gruppe NORD
• Oversikt over tilsette gruppe SØR
• Informasjon om heimesjukepleien
• Stillingsomtale for pleie og omsorgsleiar
• Stillingsomtale for avdelingsleiar
• Stillingsomtale for avdelingsleiar
• Stllingsomtale for ass. avdelingsleiar
• Stillingsomtale for aktiv natteneste
• Stillingsomtale for sjukepleiar
• Stillingsomtale for hjelpepleiar og omsorgsarbeidar
• Stillingsomtale for heimehjelpar og pleiemedhjelpar
• Stillingsomtale for tilsette i bufferstilling
• ”Velkomen som nytilsett/ferievikar i eining for pleie og omsorg” – infohefte
• Felles opplæring i ernæring for alle tilsette i 2008 -invitasjon
• Dokumentasjon i Cosdoc (ligg ved alle arbeidsstasjonane)
• ”Mat og drikke er en viktig del av behandlinga” står ein perm på kvar avdeling (post)
• Samarbeidsmøte mellom fastlege og heimetenesta
• Prosedyre om ernæring i heimetenesta
• Prosedyre for avvikshandtering

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• Vedtak for tildeling av heimesjukepleie og praktisk bistand, pasientjournalar (sjukepleiedokumentasjon)

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

• Brev til Samnanger kommune av 10. august 2010 frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland
• Brev til Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland av 10. september 2010 frå Samnanger kommune med etterspurt dokumentasjon
• Brev til Samnanger kommune av 22. september 2010 frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland med program for tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

1)Telefonintervju 4. oktober 2010

Frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland deltok:

Arne Erstad, rådgjevar/ jurist, Helsetilsynet i Hordaland
Karina Koller Løland, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland
Hilde Ordemann, rådgjevar/ jurist, Fylkesmannen i Hordaland (i førebuinga av tilsynet)
Laila Nordheim Alme, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Hordaland, leiar