Stord kommune - rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming (2010)

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvik og merknader som det vart funne grunnlag for innanfor dei områda som vart kontrollerte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Om kommunen sikrar at personar med psykisk utviklingshemming mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-3 jf § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endringar i behov for bistand og uavhengig av endringar i rammevilkår.
• Om kommunen sikrar at utføring av tenester etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d overfor personar med psykisk utviklingshemming ikkje skjer i strid med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A.

Det vart avdekt følgjande avvik:

Stord kommune sikrar ikkje at tenester etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d til personar med utviklingshemming, er i samsvar med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A.

Det vart ikkje funne grunnlag for merknader innanfor dei kontrollerte områda

Dato: 25.03.10

Vibeke Herskedal,revisjonsleiar Hilde Ordemann, revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Stord kommune 21.12.09 — 17.02.10.

Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter sosialtenestelova § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka vert følgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga vert følgt

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Stord kommune byggjer sin organisasjonsmodell på prinsippet om å skilja tingar- og forvaltningsoppgåver frå utføraroppgåver. Stord kommune er delt inn i einingar, der kvar eining har definerte oppgåver, og einingsleiar har vide fullmakter gjennom delegasjonsreglement.

Tingar/forvaltningseininga fattar vedtak om tenester etter kommunehelsetenestelova og lov om sosiale tenester. Ansvar og vedtaksmynde etter lov om sosiale tenester er plassert hos einingsleiar for Kundetorget. Likevel slik at rekruttering, iverksetjing og opplæring ligg til utførareiningane.

Tenester til personar med utvildingshemming i Stord kommune er organisert i eininga område Sagvåg, med unnatak av eit par tenestemottakarar. Område Sagvåg er delt inn i åtte avdelingar, med ein avdelingsleiar for kvar utførareining.

Det vert ytt dagtilbod på Vidsteentunet med 9 plassar, og ved Sæbø gard med 17 plassar. I Saghaugen 14 bur det 6 personar med psykisk utviklingshemming, og der vert blant anna ytt tenesta praktisk bistand. I Studalen 40 bur 9 personar med psykisk utviklingshemming og ved Sæbøhaugen bur det 8 personar med psykisk utviklingshemming. Avdelingsleiarane i dei samlokaliserte bustadane har ansvar for å yte tenester som støttekontakt og praktisk bistand.

Kjøtteinsvegen yter heildøgns omsorg til 5 bebuarar med psykisk utviklingshemming, samstundes har eininga ansvar for å yte tenester til heimebuande psykisk utviklingshemma, blant anna tenester som praktisk bistand og støttekontakt i område Leirvik. Sævarhagen avlastningsbustad har til saman 5 plassar fordelt på 12 personar med psykisk utviklingshemming. I tillegg er det avdelingsleiar i avlastningsbustaden som har ansvar for å yte tenester til heimebuande psykisk utviklingshemma i form av privat avlastning, støttekontakt , omsorgsløn og praktisk bistand. Det er også denne avdelinga som har ansvar for rekruttering, igangsetting av Kundetoget sine vedtak og opplæring av støttekontaktar og private avlastingsheimar.

Det overordna ansvaret for bruk av tvang overfor personar med psykisk utviklingshemming er plassert hos einingsleiar, Område Sagvåg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 21.12.2009. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte vart halde 16.02.2010.

Intervju 10 personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte vart halde 17.02.2010.

4. Kva tilsynet omfatta

I dette tilsynet har merksemda vore retta mot om kommunen sikrar at forholda blir lagt til rette for tenesteyting til personar med psykisk utvildingshemming med minst mulig bruk av tvang og makt, jf. § 4A-4, og om tenestemottakarane sitt tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d blir endra i samsvar med endringar i hjelpebehov og uavhengig av endra rammer.

Tilsynet omfatta følgjande områder:

Område 1:
Om kommunen sikrar at personar med psykisk utviklingshemming mottek eit forsvarleg tenestetilbod etter lov om sosiale tenester § 4-3 jf § 4-2 bokstav a-d, i samsvar med eventuelle endringar i behov for bistand og uavhengig av endringar i rammevilkår

Område 2:
Om kommunen sikrar at utføring av tenester etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d overfor personar med psykisk utviklingshemming ikkje skjer i strid med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A

5. Funn

Område 1: Det vart her ikkje funne grunnlag for avvik eller merknader.

Område 2: Avvik:

Stord kommune sikrar ikkje at tenester etter lov om sosiale tenester § 4-2 bokstav a-d til personar med utviklingshemming, er i samsvar med reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A.

Avvik frå:

• Lov om sosiale tenester §§ 4A-4, jf. 2-1, andre ledd, og forskrift om internkontroll i sosial og helsetenesta § 4 (ikf).

Kommentar:
Av lov om sosiale tenester § 4A-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at forholda vert lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast nødvendig opplæring og fagleg rettleiing. Av § 2-1 følgjer det at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav gjeve i medhald av kapittel 4A vert haldne, og kontrollere at desse tiltaka er tilstrekkjelege. I dette ligg mellom anna at det på dette feltet må vere klårt definerte ansvars- og rapporteringsliner, samt rutinar for rapportering.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

Fleire tenesterytarar har ikkje fått opplæring i reglane om bruk av tvang etter lov om sosiale tenester.

Kommunen sin opplæringsplan og kommunen sin handlingsplan inneheld ikkje opplæring om bruk av tvang om makt overfor personar med psykisk utviklingshemming. Kommunen har ikkje tatt stilling til kva for opplæring som er nødvendig for å unngå eller redusere bruk av tvang, og det føreligg ikkje krav om at tenesteytarane skal gjennomføra slik opplæring.

Tilsette på fleire nivå i organisasjonen har ikkje tilstrekkjeleg kunnskap til å kunne identifisere handlingar som er omfatta av omgrepet tvang/makt i lov om sosiale tenester kapittel 4A. Dette medfører blant anna at tilsette ikkje sender melding om skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar. Kommunen har lagt fram prosedyre ved skriving av enkeltmelding i forhold til kapittel 4A, men den er ikkje tilstrekkeleg kjent og rutinen omhandlar ikkje oppfølging av meldingane. Kommunen har ikkje sendt inn enkeltmeldingar om skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar i 2009, og har sendt 2 enkeltmeldingar i 2008, sjølv om det har vore nytta tvang utover dette.

Under tilsynet kom det fram at det vart nytta tvang systematisk i form av halding, inngripande varslingssystem med tekniske innretningar, samt å hindre tilgang til eigne eigendelar under utøving av sosiale tenester til personar med psykisk utviklingshemming, utan at det er ligg føre godkjent vedtak om bruk av tvang eller at det er gjort ei vurdering opp i mot reglane i lov om sosiale tenester kapittel 4A.

Verksemda nyttar inteme skjema for avvik som omfattar til dømes angrep på tilsette, men dei er ikkje knytt opp mot reglane i kapittel 4A, og det vert ikkje set i gang tiltak for å avdekkje om dette inneber bruk av tvang overfor ein tenestemottakar.

Det ligg ikkje føre rutinar som sikrar at det vert fatta vedtak om bruk av tvang overfor tenestemottakarane når regelverket krev det. Dette gjeld både der tvangstiltak overfor tenestemottakar skal vidareførast og ved nye tiltak. Kommunen sine framlagte rutinar knytt til lov om sosiale tenester er ikkje tilstrekkeleg kjent i verksemda, dei er ikkje fullstendige og dei vert i liten grad nytta av tenestytarane.

Tilsynsmyndigheita har også merka seg:

Gjelmomgåtte journalar/saksdokument viser at det i den enkelte sak vert føreteke kartleging av tenestemottakar sitt behov for tenester og fatta vedtak i samsvar med dette. Grunngjevinga i vedtaka viser også at kommunen i desse sakene føretek evaluering dersom tenestemottakars sitt behov for tenester endrar seg. I desse sakene er samhandlinga mellom tingar/ forvaltningseininga og utførareininga ivareteke.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Avviket syner manglar ved intemkontrollen i Stord kommune på fleire punkt Framlagte rutinar er ikkje fullstendige og i liten grad nytta, jf. ikf § 4 bokstav g), og ein har ikkje tilstrekkeleg opplæring og sikring av kompetanse, jf ikf § 4 bokstav c). Det ligg ikkje føre oversikt over område med fare for svikt på fleire sentrale punkt, jf. ikf § 4 bokstav f).

Kommunen manglar evaluering av intemkontrollen innanfor det kontrollerte området, jf. ikf § 4 bokstav h).

7. Regelverk

• LOV 1991-12-13 nr 81: Lov om sosiale tenester m.v. (sosialtenestelova).
• LOV 1967-02-10 : Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova)
• FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart sendt over då revisjonen vart førebudd:

• Organisering Stord kommune datert 01.07.09
• Delegasjonsreglement for Stord kommune
• Leiaravtale
• Organisering pleie, rehabilitering og omsorg
• Leiaransvar i område Sagvåg datert 05.11.08
• Ansvar og mynde område Sagvåg
• Leiarmøte i område Sagvåg
• Organisasjonskart område Sagvåg
• Handlingsplan område Sagvåg 2009
• Prosjektrapport "Ny eining i Sagvåg"
• Ansvarsdeling Kundetorget —fordeling av saker etter kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova
• Koordinerande funksjon —Kundetorget
• Sakshandsaming pleie, rehabilitering og omsorg —Kundetorget, datert 18.02.08
• Innhenting, registrering, utveksling av brukar opplysingar
• Endringsmelding —rutine ved endra bistandsbehov, datert 25.06.09
• Rutinar og ansvarstilhøva ved bruk av kapittel 4A i sosialtenestelova for Stord kommune
• Meldingar om skader på tilsette/tenestemottakarar —avviksmeldingar, samt rutinar for avvikshandtering
• Risikovurdering avdeling Kroktjødneveien
• Sjukefråvær første kvartal 2008
• Diverse referat frå aktuelle møter, blant anna frå avdelingsleiarmøte, datert 22.12.09
• Hovudlinjer i arbeid med bevisstgjering rundt bruk av tvang og makt i personalgruppa i Sæbøhaugen 2009
• Dokumentasjon frå Sæbøhaugen angående tema tvang 2009
• Skjema — utfordrande åtferd retta mot personal
• Opplæring i kapittel 4A — Sæbøhaugen
• Informasjon, medverknad, samarbeidsrutinar for tilsette i område Sagvåg
• Prosjektrapport om dagplassar
• Medarbeidarundersøking 2009
• Brukarundersøking 2009
• Rutinar for individuell plan i Stord kommune, datert mai 2008
• Rutine for vurdering av samtykkekompetanse
• Årsmelding frå kommunen 2008
• Individuell plan for 3 tenestemottakarar
• Enkeltvedtak knytt til 8 personar —tildeling av sosiale tenester etter § 4-2 bokstav a-d for personar med psykisk utviklingshemming
• Opplæringstiltak 2010

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Saksmapper (pasientjournal, samt utskrift frå profil) for 14 einskildsaker
• Sjekkliste for opplæring til nytt personale i Kjøtteinsvegen 9
• Prosedyre ved utagering i Kjøtteinsvegen 9
• Prosedyre ved skriving av enkeltmelding i forhold til kap. 4A
• Informasjon om rettstryggleiken ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming
• Rutinar og ansvarstilhøva ved bruk av kap. 4A i sosialtenestelova for Stord kommune
• Melding om skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar
• Prosedyre ved skriving av enkeltmelding i forhold til kap. 4A, samt 2 enkeltmeldingar om bruk av tvang oversendt Fylkesmannen i 2010
• Prosedyre ved skriving av vedtak om bruk av tvang og makt overfor enkeltpersonar med psykisk utviklingshemming
• Handlingsplan område Sagvåg 2010
• Rapport frå einingsleiar område Sagvåg til kommunalsjef 2009

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Diverse E-post frå Stord kommune i tilsynsperioden
• Opplæringsplan for helse- og sosialpersonell 2010 -2011, motteke på E-post.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gjer ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Geir Johannessen
Hilde Ordemann
Vibeke Herskedal, revisjonsleiar