Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland, Sogn og Fjordane og Rogaland har gjennomført tilsyn med tema utgreiing, diagnostikk og logistikk ved tumor mammae i helseregion vest.

Formålet var å undersøke om helseføretaket innan dette området har styring (internkontroll) som sikrar at krav i helselovgivinga vert oppfylte. Forsinka diagnostikk, pasienttryggleik og krav til forsvarleg verksemd var sentrale vurderingstema.

Det er god kvalitet på utgreiing og diagnostikk, og ventetidene for å få radiologisk og kirurgisk utgreiing er for tida innanfor dei nasjonale tilrådingane. På grunn av at det tek lang tid å få svar på vevsprøvane, blir den samla ventetida for lang for kvinnene.

Det blei funne eit avvik ved tilsynet.

Avvik 1

  • Pasientar blir påført ein urimelig belastning ved at det tar for lang tid å få svar på vevsprøvar frå patologisk avdeling.

Dato 09. juli 2010

Helga Arianson
revisjonsleiar Else
Johanne S Bryne
Revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus 15.-16.06.10. Tilsynet er ein del av det planlagde, regionale tilsynet med spesialisthelsetenesta i 2010.

Helsetilsynet i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Tilsynet blir gjennomført som systemrevisjon. Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom styringa (internkontrollen).

Tilsynet har undersøkt:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og stikkprøver.

Rapporten inneheld avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus starta med mammografiscreening i 1996 og har eit etablert Brystdiagnostisk senter (BDS). Senteret utfører også utgreiing og diagnostikk ved kliniske funn (tumor mammae). Sjukehuset behandlar i rundt 350 nye tilfeller av brystkreft kvart år.

Tilsynet omfatta den kirurgiske og patologiske delen av utgreiinga som føregår på sjukehuset. Radiologi-delen ved dette tilsynet var knytt til det private røntgeninstituttet Unilabs Røntgen Bergen. Sjølv om ikkje radiologisk avdeling var del av sjølve tilsynet, inngjekk det eit møte med Radiologisk avdeling under tilsynet.

Det private røntgeninstituttet Unilabs Røntgen Bergen utfører eit stort tal mammografiundersøkingar. Dette representerer ein avlasting for sjukehuset, sjølv om terskelen for tilvisning blir opplevd som låg. Biletkvaliteten (mammografi) frå Unilabs Røntgen Bergen var ein periode ikkje god nok, og dette tok sjukehuset tak i. Sjukehuset har gitt tilbod om opplæring/hospitering og utfører no kvalitetskontroll av biletkvalitet ved mammografi ved Unilabs Røntgen Bergen. Det er no sjeldan nødvendig å ta nye bilete av pasientar som først har vore ved Unilabs Røntgen Bergen. Det er rom for ytterlegare forbetringar i samarbeidet mellom Unilabs og sjukehuset for å tilstrebe at kvinner i større grad unngår unødig dobbelundersøking/utgreiing.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 18.03.10.

Opningsmøte blei halde 15.06.10.

Intervju

9 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som verksemda sende og som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 16.06.10

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfatta rutinar og tiltak for å sikre forsvarleg utgreiing og diagnostikk ved tumor mammae ved kirurgisk og patologisk avdeling.

5. Funn

Det blei funne eitt avvik under dette tilsynet.

Avvik 1 Pasientar blir påført ein urimeleg belastning ved at det tar for lang tid å få svar på vevsprøvar frå patologisk avdeling.

Avvik frå Internkontrollforskriften §4 g, jf helsepersonelloven §4.

Avviket byggjer på:

  • Median ventetid ved grovnålsbiopsi (sylinderbiopsi) for å få avklart diagnose ved spørsmål om brystkreft er 10 dagar. Muntleg svar er oftast klart etter 7 dagar.
  • Ventetid peroperativt (frysesnitt) for å få avklart om ytterlegare inngrep er nødvendig er 30-75 minutt og fører regelmessig til unødig forlenging av operasjonar.
  • Det er opptil 4-5 vekers ventetid på histologiske svar på det operative preparatet som er avgjerande for val av vidare behandling (stråling, cytostatica).
  • Pasientar som blir reoperert kan få ei ventetid frå første operasjon til endeleg diagnose som kan ha prognostiske konsekvensar.
  • Divisjonsleiinga er kjent med den lange ventetida.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er ikkje avdekka uklare forhold når det gjeld organisering eller fordeling av ansvar og oppgåver.

Henviste pasientar blir vurdert og prioritert ved kirurgisk avdeling. BDS ved Haukeland Universitetssjukehus følgjer tilrådingane i mammografiprogrammet og frå Norsk brystkreftgruppe (NBCG). Kvalifisert og kompetent personell frå radiologisk, patologisk og kirurgisk eining deltek i utgreiing og diagnostikk av brystkreft. Ventetid for å starte utgreiing med trippeldiagnostikk er innanfor det som er tilrådd frå NBCG etter at logistikken og kapasiteten ved BDS nyleg blei endra og styrka på kirurgisk og radiologisk side. Det er patologisk avdeling som no representerer flaskehalsen. Fordi det er lang ventetid på svar på vevsprøvar blir kvinner påført urimeleg lang ventetid for å få utført brystdiagnostikk, jf avvik 1. Leiinga er kjend med dette. Eit større prosjekt som omhandlar automatisering og modernisering av histologilaboratoriet er starta opp, men prosjektet har så langt ikkje ført til kortare svartider.

Patologisk avdeling har skriftlege rutinar som understøtter praksis, mens kirurgisk avdeling har ikkje dette i same grad.

Det er etablert eit samarbeid med det private røntgeninstituttet Unilabs Bergen. Utviklinga av samarbeidet er styrt av leiinga.

Uønska hendingar vert tatt opp og diskutert. Leiinga gjennomgår status og problemstillingar med jamne mellomrom og dette blir brukt i styringa av verksemda.

7. Regelverk

Lovverket som vart lagt til grunn ved tilsynet var:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 1731 om internkontroll i sosial- og helsetenesta

8 . Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over då revisjonen vart førebudd.

Brev av 07.04.2010 frå Kirurgisk klinikk med følgjande vedlegg

  1. Organisasjonskart for Kirurgisk klinikk / Helse Bergen HF
  2. Fullmakt for leder/nestleder i avdeling for bryst og endokrinkirurgi
  3. Oversikt over aktivitet i avdelingen de siste tre år
  4. Logistikk ved utredning og behandling av cancer mammae
  5. Skriftlig avtale om oppfølgingsmåte for utredningspasienter
  6. og 6-2: Henvendelse til og svar fra avdeling for patologi
  7. Bemanning Avdeling for bryst og endokrinkirurgi
  8. Internundervisningsprogram 2009 - Avdeling for bryst og endokrinkirurgi
  9. Generell utdanningsplan - Avdeling for bryst og endokrinkirurgi
  10. Retningslinjer for mammografiscreeningsprogrammet/manualen
  11. NBCG retningslinjer for utredning av tumor mammae
  12. Guidelines; internasjonal konsensus
  13. Pasientbrosjyre - Brystkreft
  14. Pasientinformasjon ved åpen biopsi
  15. Rapport fra spesialitetskomiteen i bryst og endokrinkirurgi

Brev av 22.04.10 frå Patologisk avdeling med følgjande vedlegg

  1. Organisasjonskart Avdeling for patologi
  2. Stillingsinstruks seksjonsoverleger ved Avdeling for patologi
  3. Fullmakt for seksjonsoverlegene
  4. Opplæringsplan for fast ansatte og nyansatte
  5. Intern undervisningsplan for assistentleger 2009
  6. Ukentlige fagmøter for leger 2009/2010
  7. Mal for makrobeskjæring av mamma og sentinel node
  8. Momenter i besvarelse av mammapreparat

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarar ved tilsynet

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Lisbet Sviland

Avd. sjef patologi

x

x

x

Lars A. Akslen

Overlege patologi

x

x

x

Kari Britt Hagen

Avd. spl/nestleiar Bryst pol/avd.

x

 

x

Turid Aas

Avd. sjef/overlege Bryst og end. kir

x

x

x

August Bakke

Klinikkdirektør Kirurgisk klinikk

x

x

x

Helge Bø

Divisjonsdirektør

x

x

x

Yngve Nordbø

Overlege avd for bryst og endokrinkirurgi

 

x

x

Hildegunn Aase

Seksjonsoverlege BDS

x

møte

x

Ingvild H. Halland

Vikar, seksjonsleiar BDS

x

møte

x

 

Frå tilsynsmyndigheitene deltok

Helga Arianson

fylkeslege,
revisjonsleiar

Helsetilsynet i Hordaland

Ellen Schlichting

bryst- og endokrinkirurg,
sakkunnig

Oslo Universitetssykehus

Else Johanne Sjøberg Bryne

assisterande fylkeslege,
revisor

Helsetilsynet i Rogaland

Beate Tollefsen

rådgjevar,
revisor

Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Signe T Gajek

Assisterande fylkeslege

Helsetilsynet i Hordaland