Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Askøy kommune, Kleppestø sykehjem, kommunal del 9. og 15. juni 2011. Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Askøy kommune, Kleppestø sykehjem, kommunal del, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert
  • tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført
  • det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

I avdelingane tilsynet omfatta, er det ei uttalt målsetting å unngå bruk av tvang og innarbeidd praksis å bruke tid og ulike tilnærmingar for å oppnå samarbeid. Tilsynet har avdekt manglar ved rutinar for å vurdere om pasientar kan samtykke til helsehjelp. I enkelte tilfelle blir brukt inngripande tiltak utan at det er vurdert om vilkår for slik helsehjelp er oppfylte. Tilsynet finn at leiinga hittil ikkje hatt tilstrekkeleg styring og kontroll med praksis på dette feltet.

Det blei påpeika to avvik frå krav i helselovgjevinga.

  1. Rutinar for å vurdere og avgjere om pasientane har føresetnader for å
    samtykke til helsehjelp er mangelfulle.
  2. Det blir brukt inngripande tiltak overfor enkelte pasientar utan at det er gjort helsefagleg vurdering av om vilkår for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylte og utan at det er treft vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

Fristen for å gi tilbakemelding om tiltak som blir gjennomførte for å rette avvika er 20. september 2011.

Dato: 6. juli 2011

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

 

  

Silje Haaskjold Sætre
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Askøy kommune, Kleppestø sykehjem, kommual del 9. og 15. juni 2011. Tilsynet er del av det landsomfattande tilsynet med kommunale helsetenester til eldre i 2011 og er eit av dei planlagde tilsyna som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Kleppestø sykehjem, kommunal del, har 70 har plassar fordelt på sju avdelingar:

  • ei korttids-/rehabiliteringsavdeling, 1 A, med 10 plassar
  • ei korttidsavdeling 2 B, med 10 plassar. Avdelinga har vore brukt som somatisk langtidsavdeling og skal i løpet av kort tid tilbakeførast til korttidsavdeling
  • tre somatiske avdelingar, 2 C, 3 B og 3 C, kvar med 10 plassar
  • to skjerma avdelingar for personar med demenssjukdom, 2 A og 3 A, kvar med 10 plassar

Avdelingsleiarane rapporterer til fagsjef for institusjonshelsetenesta.

Ved Kleppestø sykehjem, kommunal del, er det tre sjukeheimslegar, ein lege i 60 % stilling ved avdelingane 1 A, 2 A og 3 A, ein lege i 30 % stilling ved avdeling 2 B og ein lege i 20 % stilling ved avdelingane 3 B og 3 C. Legen som har 60 % stilling har sagt opp og slutta kort tid etter tilsynet var gjennomført. Ny lege, eventuelt vikar, var ikkje tilsett.

Drifta ved to postar, 3 D og 3 E, sett ut til Adecco. I samband med ombygging ved sjukehuset disponerer NKS Olaviken Alderspsykiatriske Sykehus avdeling 2 D.

I perioden 1.1.2009 til dags dato har Helsetilsynet i Hordaland motteke to vedtak om bruk av tvang frå Kleppestø sykehjem, kommunal del. I tillegg har vi fått to vedtak innlegging i sjukeheimen.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 13. april 2011.

Melding om endring av dato blei sendt 9. mai 2011.

Opningsmøte blei halde 9. juni

Intervju: 1x personar blei intervjua.

Det blei gjort stikkprøver i 35 pasientjournalar og synfaring ved avdeling 2 A og 3 A

Sluttmøte blei halde 15. juni 2011.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gjeven i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet undersøkte vi om Askøy kommune, Kleppestø sykehjem, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert
  • tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført
  • det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Rutinar for å vurdere og avgjere om pasientane har føresetnader for å samtykke til helsehjelp er mangelfulle.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a og g, jf. lov om pasientrettigheter § 4-1, § 4-3, andre til fjerde ledd, lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a og forskrift om pasientjournal § 8.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er opplyst at fleire av pasientane ikkje forstår informasjon som blir gitt om helsehjelpa og at dei ikkje kan ta avgjerd om helsehjelp på eigne vegne. I enkelte pasientjournalar går det t.d. fram at pasienten ikkje er orientert for tid og stad eller ikkje forstår informasjon som blir gitt. Vurdering av samtykkekompetanse blir gjort først når det oppstår situasjonar der pasienten viser motstand mot helsehjelpa.
  • Grunngjeving og avgjerd om at pasienten heilt eller delvis manglar samtykkekompetanse er ikkje dokumentert i pasientjournal.
  • Skriftleg rutine, datert 12. mai 2011, om vurdering og avgjerd samtykkekompetanse er ikkje i samsvar med pasientrettslova med omsyn til kven som skal ha ansvar for å ta avgjerd om pasienten forstår og kan samtykke til helsehjelp på eigne vegne.

Avvik 2:

Det blir brukt inngripande tiltak overfor enkelte pasientar utan at det er gjort helsefagleg vurdering av om vilkår for tvungen somatisk helsehjelp er oppfylte og utan at det er treft vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a, jf lov om pasientrettigheter § 4-1, § 4 A-2, § 4A -3 til § 4 A -5 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4 g

Avviket byggjer på følgjande:

  • Gjennomgang av pasientjournalar viser at enkelte pasientar motset seg helsehjelp som blir gitt, etter at informasjon om hjelpa er gitt og tillitsskapande tiltak er prøvde. Det går ikkje fram at det er teke avgjerd om manglande samtykkekompetanse og at det er vurdert om vilkår for tvang er oppfylte. Då tilsynet blei gjennomført, var det ikkje treft vedtak om tvungen helsehjelp for nokon av pasientane som hadde plass i sjukeheimen.
  • Legemiddelbehandling blir gitt for å omgå venta motstand i stell.
  • Enkelte pasientar har over tid og regelmessig klart gitt uttrykk for at dei ønskte å kome ut frå institusjonen utan at det er vurdert om vilkår for tilbakehald er til stades.
  • Skriftleg rutine, datert 12. mai 2011, om vurdering og vedtak om helsehjelp som pasient motset seg, er ikkje omsett i praktisk arbeid.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Tilsynet avdekte at ansvar for å vurdere om pasientar evnar å samtykke til helsehjelp ikkje er tydeleg nok avklart. Den skriftlege rutinen om samtykke til helsehjelp gir ikkje rett og nødvendig rettleiing til helsepersonellet.

Sjølv om det er ei uttalt målsetting å unngå bruk av tvang og innarbeidd praksis å bruke tid og ulike tilnærmingar for å oppnå samarbeid, blir det overfor enkelte pasientar brukt inngripande tiltak for å omgå venta motstand mot helsehjelp utan at det er vurdert om vilkår for tvungen somatisk helsehjelp og tilbakehald er oppfylte . Tilsynet finn at leiinga hittil ikkje hatt tilstrekkeleg styring og kontroll med praksis på dette feltet.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart Kleppestø sykehjem
  • Oversikt Kleppestø sykehjem – kommunal del
  • Oversikt over tilsette
    • Tilsette natt
    • Tilsette post 1A
    • Tilsette post 3 B og 3 C
    • Tilsette post 2 A og 3 A
    • Sjukeheimslegar
  • Arbeidsoppgåver for legar i sjukeheim
  • Stillingsomtale for kommunalt tilsette sjukeheimslegar
  • Journalansvarleg Kleppsestø sykehjem
  • Journalføring Gerica – sjukeheimslegar, fysioterapeutar og ergoterapeutar
  • Informasjon til bebuarar og pårørande
  • Mal for innkomstsamtale
  • Rutine for alarmsmykke
  • Rutine ved måltid – demente
  • Miljøterapeutiske tiltak for demente
  • Rutine kommunikasjon med demente
  • Subdelegasjon frå rådmann til fagsjef for institusjonshelsetenesta
  • Opplæringsplan for pleie- og omsorgsavdelinga 2010-2013
  • Velkomen til Avdeling for pleie- og omsorgstenester Kleppestø sykehjem
  • Avdeling for pleie- og omsorgstenester – internundervisning våren 2011
  • Rutine ved utløysning av alarmsmykket ”Elvis” og sengealarm
  • Rutine ved vurdering og avgjerd om samtykkekompetanse
  • Rutine ved vurdering og vedtak om helsehjelp som pasient motseg seg
  • Oversikt over målsetting, kvalitetsindikatorar og målemetodar ved Kleppestø sykehjem
  • Aktivitetsplan for 3 A 2011
  • Notat 6. januar 2009 til avdelingsleiarar i institusjonshelsetenesta frå fagsjef for institusjonshelsetjenesten – administrativ delegasjon

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

Vi gikk gjennom 35 pasientjournalar og såg etter om det var dokumentert opplysningar om:

  • diagnose/diagnosar og tilstanden til pasientane,
  • indikasjon for og vurdering av effekt av behandling,
  • motstand mot helsehjelp,
  • tillitsskapande tiltak som var prøvde,
  • føresetnader for å samtykke til helsehjelp var vurdert,
  • grunngjeving for og avgjerd om at pasient openbert heilt eller delvis mangla samtykkekompetanse,
  • revurdering av samtykkekompetanse,
  • helsefagleg vurdering av om helsehjelp kan gjennomførast med tvang
  • grunngjeving og vedtak om tvungen somatisk helsehjelp og/eller vedtak om tilbakehald, og opplysningar om kva helsehjelp som blir gitt med tvang

Korrespondanse mellom Askøy kommune og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsynet, brev av 13. april 2011 til Askøy kommune frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Endring av dato for tilsynet, brev av 9. mai 2011 til Askøy kommune frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Opplysningar om Kleppestø sykehjem og styrande dokument, e-brev av 13., 16. og 19. mai 2011 med vedlegg frå Askøy kommune
  • Program for tilsynet, brev av 24. mai 2011 til Askøy kommune frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Korrigert program, e-brev av 28. og 31. mai 2011 med vedlegg til Askøy kommune frå Helsetilsynet i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bente Eliassen

Sjukepleiar

x

x

 

Ann-Britt Olsen Klaussen

Hjelpepleiar

x

x

 

Marit Kleppe

Hjelpepleiar

x

x

x

Kjellaug Frøyen Eide

Avdelingsleiar

x

x

x

Ingvil K. Austbø

Sjukeheimslege

x

x

x

Frode Lavik

Sjukeheimslege

 

x

x

Lillian Knutsen

Omsorgsarbeidar

x

x

x

Anita Persson

Hjelpepleiar

x

x

x

Veronica Fauskanger

Sjukepleiar

x

x

x

Eli Oksnes

Spesialhjelpepleiar

x

x

x

Marit Breivik

Spesialhjelpepleiar

x

x

x

Grete Soldal

Sjukepleiar

x

x

x

Liv Olsen

Fagsjef for institusjonshelsetenesta

x

x

x

Anne-Berit Riise

Avdelingsleiar

x

   

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:

Underdirektør Rune Tjøsvoll
Rådgjevar Silje Haaskjold Sætre
Rådgjevar Ragnhild Svoen
Seksjonsleiar Anne Grete Robøle, leiar