Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Gullstøltunet sykehjem 14. og 16. februar 2011. Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Bergen kommune, Gullstøltunet sykehjem, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert
  • tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført
  • det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

I avdelingane tilsynet omfatta, er det innarbeidd praksis å drøfte og prøve alternative tiltak i situasjonar der pasientar viser eller gir uttrykk for motstand mot helsehjelp. 

Tilsynet har funne manglar ved styringa som inneber at pasientrettar ikkje blir oppfylte og at det er risiko for svikt i tenestetilbodet.  Det blei påpeika fire avvik frå krav i helselovgjevinga:

  1. Bergen kommune, Gullstøltunet sykehjem, har ikkje sørgja for at tilsette har fått tilstrekkeleg opplæring om samtykke og om reglane om helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse og motset seg helsehjelpa. Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kven som er utpeikt til å ha ansvar for vurdering og avgjerd om pasientane har samtykkekompetanse i høve til helsehjelp.
  2. Ved Gullstøltunet sykehjem er det ikkje tilstrekkeleg avklart kven som skal vurdere og treffe vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.
  3. Ved Gullstøltunet sykehjem blir pasientar haldne tilbake utan at det er treft vedtak om tilbakehald.
  4. Pasientjournalane ved Gullstøltunet sykehjem inneheld ikkje relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasientane og helsehjelpa. Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal er uoversiktleg.

Fristen for å gje tilbakemelding om tiltak som blir gjennomførte for å rette avvika er 20. mai 2011.

Dato: 23. mars 2011

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Jo Kåre Herfjord
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Bergen kommune, Gullstøltunet sykehjem 14. og 16. februar 2011. Tilsynet er del av det landsomfattande tilsynet med kommunale helsetenester til eldre i 2001 og er eit av dei planlagte tilsyna som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører  dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Gullstøltunet sykehjem har 90 plassar fordelt på tre etasjar med tre fløyer som kvar har 10 pasientar. Avdeling 2 A, 2 B og 2 C, skal ta imot pasientar med demens. I dei andre avdelingane er det også pasientar med langtkomen demens og/eller andre sjukdommar. 

Institusjonssjef har fag-, personal- og økonomiansvar og rapporterer til etatssjef for alders- og sjukeheimar. Ved Gullstøltunet sykehjem er det tre sjukeheimslegar, kvar i 20 % stilling.

Då tilsynet blei gjennomført var det ikkje nokon av pasientane som hadde gyldig vedtak om tvungen helsehjelp.  

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 7. januar 2011

Opningsmøte blei halde 14. februar

Intervju: 14  personar blei intervjua.

Det blei gjennomført synfaring ved avdeling i 2. og 4. etasje.

Sluttmøte blei halde 16. februar 2011.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gjeven i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet undersøkte vi om Bergen kommune, Gullstøltunet sykehjem, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert
  • tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført
  • det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

5. Funn

Avvik 1

Bergen kommune, Gullstøltunet sykehjem, har ikkje sørgja for at tilsette har fått tilstrekkeleg opplæring om samtykke og om reglane om helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse og motset seg helsehjelpa. Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kven som er utpeikt til å ha ansvar for vurdering og avgjerd om pasientane har samtykkekompetanse i høve til helsehjelp. 

Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a og § 6-2 og lov om pasientrettigheter kap. 4 og 4 A, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Alle tilsette kjenner ikkje til og har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring t.d. om kva som er føresetnadane for eit gyldig samtykke. Det er ikkje gjennomført institusjonsintern opplæring for alt personale.
  • I tilsendt  internopplæringsplan for Gullstøltunet sykehjem 2011 går det fram at avdelingssjukepleiar/fagutviklingssjukepleiar skal gi opplæring til pleiepersonalet om regelverk i pasientrettslova kapittel 4 A fire gonger i året. Då tilsynet blei gjennomført var slik opplæring ikkje planlagt.
  • Det er ikkje etablerte rutinar for å vurdere, og revurdere, om pasientar har føresetnader for å samtykke til ulike tiltak som inngår i helsehjelpa eller om dei openbert heilt eller delvis ikkje har samtykkekompetanse.
  • Det er ikkje avklart om andre enn lege kan vurdere om pasientar kan eller har nødvendige føresetnader for å samtykke til helsehjelp.

Avvik 2

Ved Gullstøltunet sykehjem er det ikkje tilstrekkeleg avklart kven som skal vurdere og treffe vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jf. lov om pasientrettigheter § 4A -5.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Tilsette har ulike oppfatningar av om det alltid er lege som skal vurdere samtykkekompetanse i saker der pasienten set seg imot helsehjelpa og treffe vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.
  • Styrande dokument som blei oversende før tilsynet er ikkje eintydige
    - følgje fagfullmakt lagt til etatar og einingar under byrådsavdeling helse og integrering skal næraste leiar for den som skal gjennomføre hjelpa som skal treffe vedtak.
    - følgje kommunal retningsline for Bergen kommune, BK-dok 2008-01032.02, og  skriftleg prosedyre av 26. januar 2011 for Gullstøltunet sykehjem, BK-dok 2008-00416,02, Helsehjelp til pasienter uten samtykke som motsetter seg helsehjelpen, skal lege fatte vedtak om medisinsk behandling. Ved pleie og omsorg skal leiaren for den eininga som skal gjennomføre hjelpa, treffe vedtak.  I prosedyren for Gullstøltunet, BK-dok 2008-00416,02, er ansvar/mynde lagt til følgjande: lege, tannlege, avdelingssjukepleiar og sjukepleiar.
    - følgje dokument frå Bergen kommune, datert 24. januar 2011 ”Oppgaver og ansvar for overordnet faglig ansvarlig person i saker relatert til kapittel 4 A i lov om pasientrettigheter” skal vurderingar som gjeld samtykkekompetanse og tiltak som er ønskt sette i verk, men som pasienten seg set imot, behandlast av tilsynslege saman med leiinga for avdelinga.

Avvik 3

Ved Gullstøltunet sykehjem blir pasientar haldne tilbake utan at det er treft vedtak om tilbakehald.

Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a, jf. lov om pasientrettigheter § 4-1, §§ 4A 3, § 4A-4 og 4A-5 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

Dør ut frå kjernen og heisar frå avdeling 2A, 2 B og 2 C er låste. Verandadør var også låst den dagen tilsynet blei gjennomført. *

  • Det er opplyst at enkelte av pasientane ønskjer å kome ut og at dei ikkje vil finne tilbake eller greie seg aleine ute. Det er i mange tilfelle ikkje er mogeleg å følgje pasientane ut når dei ønskjer det.
  • Det er ikkje etablerte rutinar/praksis for å gjere individuelle og konkrete vurderingar av om vilkår for tilbakehald er oppfylte.
  • Det er ikkje treft vedtak om tilbakehald for nokon av pasientane. Leiinga har kjent til praksisen med låsing av dører og heisar.

Kommentar*:
Bergen kommune har  i etterkant av tilsynet opplyst at verandadøra blir låst opp kvar morgon når einkvan ber om å kome ut for å få frisk luft. Den dagen tilsynet blei gjennomført var det ingen som hadde spurt og døra var låst. Kommunen har også opplyst at sommarstid står døra opplåst og open store delar av dagen.

Avvik 4

Pasientjournalane ved Gullstøltunet sykehjem inneheld ikkje relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasientane og helsehjelpa. Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal er uoversiktleg.

Avvik frå: Lov om helsepersonell § 40, jf. forskrift om pasientjournal § 8 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Alle tilsette har ikkje lese og skrivetilgang til elektronisk pasientjournalsystem.
  • Alle som skal føre pasientjournal har ikkje fått nødvendig opplæring.
  • Relevante opplysningar frå vakter blir ikkje alltid dokumenterte i elektronisk pasientjournalsystem.
  • Motstand mot helsehjelp blir ofte ikkje dokumentert. Kva tillitsskapande tiltak som fungerer, blir heller ikkje alltid dokumenterte.
  • Bakgrunnen for og at det blir brukt beskyttelsestiltak, t.d. belte, sengehest, er ikkje alltid dokumentert. Det går ikkje fram av pasientjournal om samtykkekompetanse er vurdert og om pasienten har samtykka til bruk av slikt tiltak.
  • Opplysningar om vurderingar av føresetnader for å samtykke til helsehjelp gjekk ikkje fram i pasientjournalar som blei gjennomgått ved tilsynet. Grunngjeving for og avgjerd om heilt eller delvis manglande samtykkekompetanse var ikkje dokumentert i nokon av desse pasientjournalane. 
  • Opplysningar om kvifor medisin blir knust og/eller gitt i maten går ikkje fram, til dømes om dette blir gjort på grunn av at pasienten har svelgvanskar.
  • Opplysningar om diagnosar er ikkje alltid oppdaterte og det er ulik praksis for kven som fører inn diagnosar.
  • Pasientjournalen er organisert med ei rekkje mapper. Det er ikkje eins praksis for kva som skal førast i kvar mappe.
  • Pasientopplysningar som skal vere dokumenterte i pasientjournal er førte i ”rapportbok”. Relevante opplysningar blir ikkje alltid overførte frå ”rapportbok” til pasientjournal.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

I avdelingane tilsynet omfatta, er det innarbeidd praksis å drøfte og prøve alternative tiltak i situasjonar der pasientar viser eller gir uttrykk for motstand mot helsehjelp.  

Tilsynet har funne manglar ved styringa som inneber at pasientrettar ikkje blir oppfylte og at det er risiko for svikt i tenestetilbodet. Ein del av personellet som blir sett opp på helgevakter har lite fagutdanning, men blir tillagt stort ansvar. Det er også færre personar på vakt i helgene. Leiarar vurderer at sjølve at ordninga er sårbar og medfører  risiko for svikt i tenestetilbodet. Då tilsynet blei gjennomført var det ikkje sett i verk tiltak for å endre dette.

Tilsynet har avdekt at ansvarsforhold ikkje er tilstrekkeleg avklarte og at det ikkje er gitt nødvendig og tilpassa opplæring om regelverk i pasientrettslova kapittel 4 og kapittel 4 A og kva følgjer dette har for praksis. Pasientar blir haldne tilbake i institusjonen utan det ligg føre vedtak som tillet dette. Leiinga kjende til, men hadde ikkje sett i verk tiltak for å korrigere praksis.  

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Oppfølging av systemtilsyn fra Helsetilsynet og Fylkesmannen i Hordaland, prosedyre revidert 9, november 2010
  • Oversikt over styrende dokument ved Gullstøltunet sykehjem
  • Stillingsbeskrivelse for kommunalt ansatte sykehjemsleger, prosedyre revidert 11. august 2009
  • Fagfullmakt lagt til etater og enheter under Byrådsavdeling helse- og integrering
  • Personalfullmakter og arbeidsgiveransvar for resultatenhetsledere i etatene, datert 10. august 2010
  • Lederavtale for resultatenhetsledere
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved Gullstøltunet sykehjem
  • Oversikt over ansatte med spesialutdannelse i demens/geriatri/psykiatri ved Gullstøltunet sykehjem
  • Mål for Gullstøltunet
  • Oversikt over leger ved Gullstøltunet sykehjem
  • Oversikt over ansatte ved Gullstøltunet sykehjem
  • Aldersdemens – utredning og diagnostikk, prosedyre revidert 2. april 2009
  • Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg  helsehjelpen – Gullstøltunet sykehjem, prosedyre revidert 26. januar 201
  • Demensutredning i kommunehelsetjenesten
  • Forespørsel om fortolking av pasientrettighetsloven kapittel 4 A – ansvar for vurdering av samtykkekompetanse, samt identifisering av overordnet faglig ansvarlig, kopi av brev av 25. mars 2009 fra Helsedirektoratet til Fylkesmannen i Rogaland
  • Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen – kommunal retningslinje, revidert 17. desember 2009
  • Oppgaver og ansvar for overordnet faglig ansvarlig person i saker relatert til kapittel 4 i lov om pasientrettigheter
  • Oversikt over vedtak gjort etter kapittel 4 i pasientrettighetsloven
  • Pasientjournal i helseinstitusjoner (sykehjem), prosedyre revidert 7. desember 2009
  • Legetilsyn/journalføring for beboere ved sykehjemmet – Gullstøltunet sykehjem,  prosedyre revidert 22. mai 2008
  • Retningslinje for dokumentasjon i Profil, revidert 24. desember 2010
  • Intern opplæringsplan for Gullstøltunet sykehjem 2010
  • Program for opplæring av sommervikarer 17. juni 2010
  • Aldersdemens i institusjon – en utfordring, undervisinsningshefte i demens, Gullstøltunet sykehjem 2009
  • Introduksjonsprogram for nyansatte ved Gullstøltunet sykehjem
  • Oversikt over ansatte som var til stede på internoplæring i Profil 27. januar og 3. februar 2010
  • Oppfølgingskurs i medikamenthåndtering 25. januar 2011
  • Program faglunsj september 2010
  • Tillitsskapende tiltak som kommunikasjon
  • Samarbeidsmøte med legene ved Gullstøltunet, referat fra møte 5. oktober 2009
  • Legemiddelhåndtering i institusjon, prosedyre revidert 19. januar 2011
  • Framdriftsplan og prosessoversikt – Fylkesmannens tilsyn 2010
  • Generelt om internkontroll – Gullstøltunet sykehjem
  • Oppgaver og intensjoner for kvalitetsutvalget ved Gullstøltunet sykehjem
  • Oversikt over møter i kvalitetsutvalget våren 2011
  • Styringskort for aldersinstitusjonene 2010
  • Rapportering om viktige avvik og vurdering i risikoområder i 2010, notat 6. januar 2011
  • Aktiviteten i sentrale kvalitetsgrupper pr. 31. mai 2010, notat 4. oktober 2010
  • Sentralt kvalitetsutvalg, referat møte 16. november 2010
  • Ny rutine Bkdok – Hendelser med alvorlig helseskade
  • Kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten – iverksetting av vedtak, datert 30. januar 2006
  • Samarbeidsmøte med legene ved Gullstøltunet, referat møte 26. januar 2011

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

Vi gikk gjennom 43 pasientjournalar og såg etter om det gjekk fram opplysningar om tilstanden til pasientane, indikasjon for  og vurdering av effekt av behandling, motstand mot helsehjelp, tillitsskapande tiltak som var prøvde, føresetnader til å samtykke til helsehjelp var vurdert, grunngjeving for og avgjerd om at pasient openbert heilt eller delvis mangla samtykkekompetanse, revurdering av samtykkekompetanse, vurdering, grunngjeving og vedtak om tvungen somatisk helsehjelp og/eller vedtak om tilbakehald.

Korrespondanse mellom Bergen kommune og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsynet, brev av 7. januar 2011 til Bergen kommune frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Opplysningar om Gullstøltunet sykehjem og styrande dokument, brev av 28. januar 2011 med vedlegg frå Bergen kommune
  • Program for tilsynet, brev av 1. og 9. februar 2011 til Bergen kommune frå Helsetilsynet i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Karl Henrik Nicolajsen

Etatssjef for alders- og sjukeheimar

 

X

X

Svein Gunnar Melsnes

Institusjonsleiar

X

X

X

Lars Worren

Koordinerande sjukeheimslege

X

X

X

Anita Marie Bøe

Avdelingsleiar

X

X

X

Reidun Fauske

Avdelingsleiar

X

 

X

Else Jørgensen

Hjelpepleiar

X

X

X

Anita Jorn

Fagkonsulent

X

 

X

Solveig Hansen

Hjelpepleiar

 

X

X

Helene Myhre

Assistent

X

X

X

Karyn Reynolds

Sjukepleiar

X

X

X

Lene Kroken

Sjukeheimslege

X

X

X

Kristine Gangedal

Helsesekretær, assistent

X

X

 

Marit Kallevåg

Sjukeleiar

X

X

X

Sissel Meidell Larsen

Hjelpepleiar

X

X

X

Sissel Sande

Hjelpepleiar

 

X

X

Marit Østensen

Avdelingsleiar

X

X

X

Rune Eidset

Spesialrådgjevar

X

 

X

Ingrid Sampson

Rådgjevar

X

 

X

Gordana Sandved

Avdelingsleiar

X

 

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. Fylkeslege Jo Kåre Herfjord
Seniorrådgjevar Anne Kristine Breivik
Rådgjevar Ragnhild Svoen
Rådgjevar Silje Haaskjold Sætre, observatør
Seniorrådgjevar Anne Grete Robøle, leiar