Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasientrettigheter kapittel 4A Fjell kommune, Fjell sjukeheim 2011

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Fjell kommune, Fjell sjukeheim 25. og 30. mai 2011. Denne rapporten gjer greie for dei avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Fjell kommune, Fjell sjukeheim, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at

• motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert
• tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført
• det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

Helsepersonell ved Fjell sjukeheim legg stor vekt på å samarbeide med pasientane og unngå bruk av tvang.

Ved tilsynet blei følgjande avvik frå krav i helselovgjevinga påpeikt:

Fjell kommune har ikkje sørgja for at alt helsepersonell ved sjukeheimen har fått relevant opplæring om samtykke til helsehjelp, om helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse og motset seg helsehjelp og om krav til dokumentasjon. Skriftlege rutinar for bruk av tvang er ikkje oppdaterte.

Fristen for å gje tilbakemelding om tiltak som blir gjennomførte for å rette avviket er

15. september 2011.

Dato: 4. juli 2011

revisjonsleiar

Silje Haaskjold Sætre
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Fjell kommune, Fjell sjukeheim 25. og 30. mai 2011. Tilsynet er del av det landsomfattande tilsynet med kommunale helsetenester til eldre i 2001 og er eit av dei planlagde tilsyna som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Fjell sjukeheim har seks avdelingar/fløyer. Det er fire somatiske avdelingar med til saman 42 plassar, ei skjerma eining med 10 plassar og ei intermediæravdeling med seks plassar. Intermediæravdelinga er eit samarbeidsprosjekt mellom kommunane Fjell, Askøy, Sund og Øygarden og Helse Bergen.

Sidan mai 2010 har det vore tilsett lege i 100 % stilling ved sjukeheimen, 40 % stilling er knytt til intermediæravdelinga og 60 % til dei fem andre avdelingane. I praksis er lege dagleg innom alle avdelingane. Det er også inngått avtalar om vikarordning for sjukeheimslege.

Det var ingen av pasientane ved sjukeheimen som hadde gyldig vedtak om tvungen helsehjelp før oppstart av tilsynet. Helsetilsynet i Hordaland fekk overlevert eitt tvangsvedtak den 25. mai 2011.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 21. mars 2011

Opningsmøte blei halde 25. mai

Intervju: 12 personar blei intervjua.

Det blei gjort stikkprøver i 39 pasientjournalar og synfaring ved skjerma eining

Sluttmøte blei halde 30. mai 2011.

Oversikt over dokument som Fjell kommune har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gjeven i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet undersøkte vi om Fjell kommune, Fjell sjukeheim, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp, blir gjeven i samsvar med krav i helselovgjevinga.

Vi undersøkte særskilt om kommunen sikrar at

• motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert
• tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført
• det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

5. Funn

Avvik 1

Fjell kommune har ikkje sørgja for at alt helsepersonell ved sjukeheimen har fått relevant opplæring om samtykke til helsehjelp, om helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse og motset seg helsehjelp og om krav til dokumentasjon. Skriftlege rutinar for bruk av tvang er ikkje oppdaterte.

Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a og § 6-2, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c, § 4 g og § 5, lov om pasientrettigheter kapittel 4 og 4 A og forskrift om pasientjournal § 8.

Avviket byggjer på følgjande:

• Med unntak av opplæring for tilsette ved skjerma eining våren 2010, er det ikkje tilrettelagt og gitt opplæring til helsepersonell ved sjukeheimen om føresegner i pasientrettslova kapittel 4 og 4A og kva dette inneber i praksis.
• Ved gjennomgang av pasientjournalar for pasientar som var oppførte med demensdiagnose, var urolege og/eller ikkje alltid ønskte å ta imot helsehjelp, gjekk det ikkje alltid fram om samtykkekompetanse var vurdert.
• I pasientjournalar gjekk det ikkje fram at bevegelseshindrande tiltak som sengehest blir brukte og om pasientane aksepterer eller viser motstand mot dette.
• I enkelte tilfelle blir pasientar haldne tilbake utan at det går fram av pasientjournal at vilkåra for tilbakehald er vurderte. Nokre av pasientane kan ikkje låse opp kodelås på dør ut frå skjerma eining og såleis ikkje forlate posten når dei vil, utan at pleiepersonell, eventuelt pårørande, låser opp og følgjer dei ut. Enkelte av pasientane viser motstand mot å vere innelåste ved å riste i døra. Det blei opplyst at pasientar som regelmessig går til/står ved døra blir avleia eller følgde ut.
• Skriftlege rutinar om tvungen helsehjelp i ”Kvalitetshandbok” er ikkje oppdaterte og tilpassa føresegner i pasientrettslova kapittel 4 A.

Kommentar:

Helsehjelp kan vanlegvis berre kan gjevast om pasienten samtykker, jf. lov om pasientrettigheter § 4-1. Det inneber at pasienten må få nødvendig informasjon om helsehjelpa, føremålet med hjelpa og om eventuelle biverknader og risiko. Pasienten har rett til å nekte behandling. Det inneber at helsehjelpa ikkje kan gjevast med tvang om det ikkje er eigen heimel for dette.

Det er den fagleg ansvarlege for helsehjelpa som har ansvaret for å vurdere om pasienten har samtykkekompetanse og at det ligg føre eit gyldig samtykke. Det må gjerast ei konkret vurdering i forhold til den aktuelle helsehjelpa, jf. lov om pasientrettigheter § 4-3, 2. ledd. Dersom det er tvil om pasienten kan samtykke, har pasienten samtykkekompetanse. Avgjerd og grunngjeving for at pasienten heilt eller delvis manglar føresetnader for å samtykke til helsehjelp, skal vere dokumentert i pasientjournal, jf. lov om pasientrettigheter § 4-3 siste ledd. Avgjerda skal leggjast fram for pasienten og næraste pårørande.

Situasjonar som det er aktuelt å vurdere om pasienten har samtykkekompetanse, er til dømes ved innlegging i sjukeheim og ved endringar i sjukdomsbilete/helsetilstanden til pasienten.

Dersom den ansvarlege for helsehjelpa har teke avgjerd om at ein pasient som heilt eller delvis ikkje har samtykkekompetanse og viser motstand mot helsehjelpa til dømes mot å bli halden tilbake i avdelinga, skal det vurderast om vilkåra for gi tvungen helsehjelp er oppfylte, jf. pasientrettslova § 4 A-2.

6. Regelverk

<

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

• Organisasjonskart, ansvars-/oppgåvefordeling styrar, avdelingsleiar, sjukeheimslege
• Opplysningar om Fjell sjukeheim
• Opplysningar om legetenesta ved Fjell sjukeheim
• Tilsette ved sjukeheimen
• Udatert skriv ”Vurdering av samtykkekompetanse og vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4 A”
• Informasjon om hukommelsesteamet i Fjell kommune
• Skriv av 2. mai 2011 ”Rutiner for å forebygge bruk av tvang og makt ved Fjell sjukeheim”
• Informasjon om kven som er overordna fagleg ansvarleg
• Brukardokumentasjon CosDoc-journal
• Strategisk kompetanseplan for Fjell kommune 2009-2012
• Opplæringsplan for planperioden 2008-2012, sosial, helse og omsorg
• Plan for kommunale, tverrfaglege kompetansetiltak vår 2011
• Detaljert plan over opplæringstiltak planperioden 2008-2012, omsorg, helse og sosial
• Velkomen som medarbeidar i Fjell kommune – for helsefagarbeidar
• Velkomen som medarbeidar i Fjell kommune – for høgskoleutdanna
• Fjell kommune, Fjell sjukeheim - Årshjul 2011
• Fjell sjukeheim - Handlingsplan 2011
• Fjell sjukeheim – Kompetanseplan 2011
• Internkurs 2010-2011
• Informasjon om møtestruktur ved Fjell sjukeheim
• Informasjon om internkontroll- systemdel
• Kvalitetshandbok for Fjell sjukeheim
• Institusjonar i Fjell kommune – prosedyar for legemiddelhandtering
• Legetilsyn/-rutinar ved Fjell sjukeheim avhengig av type opphald, framlegg datert 18. juni 2010

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

Vi gikk gjennom 39 pasientjournalar og såg etter om det var dokumentert opplysningar om:

• tilstanden til pasientane,
• indikasjon for og vurdering av effekt av behandling,
• motstand mot helsehjelp,
• tillitsskapande tiltak som var prøvde,
• føresetnader for å samtykke til helsehjelp var vurdert,
• grunngjeving for og avgjerd om at pasient openbert heilt eller delvis mangla samtykkekompetanse,
• revurdering av samtykkekompetanse,
• helsefagleg vurdering av om helsehjelp kan gjennomførast med tvang
• grunngjeving og vedtak om tvungen somatisk helsehjelp og/eller vedtak om tilbakehald, og opplysningar om kva helsehjelp som blir gitt med tvang

Korrespondanse mellom Fjell kommune og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsynet, brev av 21. mars 2011 til Fjell kommune frå Helsetilsynet i Hordaland
• Melding om endring av dato, brev av 26. april 2011 Fjell kommune frå Helsetilsynet i Hordaland
• Opplysningar om Fjell sjukeheim og styrande dokument, brev av 3. mai 2011 med vedlegg frå Fjell kommune
• Program for tilsynet, brev av 10. mai 2011 til Fjell kommune frå Helsetilsynet i Hordaland

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. Fylkeslege Jo Kåre Herfjord
Ass. fylkeslege Martin Haugen, observatør
Rådgjevar Ragnhild Svoen
Rådgjevar Silje Haaskjold Sætre
Seksjonsleiar Anne Grete Robøle, leiar