Rapport frå tilsyn med behandling av eldre pasientar med hjerneslag ved Haraldsplass Diakonale Sykehus

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland har gjennomført tilsyn med behandling av pasientar over 80 år med hjerneslag innlagt ved Haraldsplass Diakonale Sykehus 27. og 28. april 2011.

Tilsynet undersøkte om sjukehuset ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar forsvarleg behandling av eldre pasientar med hjerneslag, uavhengig av om årsaka til hjerneslaget er infarkt eller bløding. Det vart fokusert på følgjande:

• observasjon, utgreiing og behandling dei første 24 timane etter innlegging i sjukehuset
• tidleg rehabilitering
• førebygging av komplikasjonar og nye hjerneslag

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.

Leiinga er merksam på sårbare sider ved verksemda i slageininga og behandling av pasientar med hjerneslag. Dette gjeld spesielt at det til tider kan det vere ventetid i mottak for pasientar som ikkje kan få trombolysebehandling, og at pasientar blir lagt på korridor. Tiltak for å betre tilhøva er påbegynte.

Dato: 21. mai 2011

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Jo Kåre Herfjord
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Haraldsplass Diakonale Sykehus 27. og 28. april 2011. Tilsynet er og ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Etter oppdrag frå Statens helsetilsyn blir det i 2011 gjennomført to landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenester til eldre: behandling av eldre med hjerneslag og behandling av eldre med hoftebrot.

Det blir gjennomført fire tilsyn med behandling av hjerneslag i denne regionen: Helse Førde HF medisinsk klinikk, medisinsk avdeling, Nordfjord sjukehus, medisinsk seksjon, Helse Førde HF medisinsk klinikk, Førde sentralsjukehus, avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering, Haraldsplass Diakonale Sykehus, medisinsk klinikk, slagposten og Helse Bergen HF, Voss sjukehus. Tilsyna blir utførte av eit felles tilsynslag som er oppnemnd av fylkeslegane i Sogn og Fjordane og Hordaland.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin.

Ved tilsyn blir det undersøkt:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten gir inga fullstendig tilstandsvurdering av arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2. Omtale av verksemda

Innan indremedisin har Haraldsplass Diakonale Sykehus lokalsjukehusansvar for bydelane Bergenhus, Åsane og Arna i Bergen kommune og kommunane Lindås, Meland, Austrheim, Radøy, Masfjorden, Fedje, Samnanger og Osterøy.

Slagposten har 10 senger og er del av geriatrisk seksjon, medisinsk avdeling ved Haraldsplass Diakonale Sykehus. I tillegg til slagposten omfattar geriatrisk seksjon ein geriatrisk sengepost, dagpost og poliklinikk. Ein del pasientar med hjerneslag over 70 år blir overførte til geriatrisk sengepost for vidare rehabilitering. Pasientar som bur i Bergen og som treng rehabiliteringstilbod frå spesialisthelsetenesta etter utskriving, kan få tilbod ved dagposten.

Tverrfagleg team ved slagposten har møte kvar veke. Deltakarar i teamet er: Lege, sjukepleiar, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, sosionom, prest og representant frå rehabiliteringsteam.

Trombolysebehandling blir utført ved overvakingsposten. Pasientane blir overflytte til slagposten når dei er stabile, tidlegast etter fire timar.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 12. februar 2011.

Opningsmøte blei halde 27. april 2011.

Intervju: 14 personar blei intervjua. Eit utval pasientjournalar blei gjennomgått og det blei gjort synfaring i slagposten.

Sluttmøte blei halde 28. april 2011.

Oversikt over dokument som Haraldsplass Diakonale Sykehus har oversendt og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var behandling av pasientar over 80 år med hjerneslag. Tilsynet

undersøkte om sjukehuset ved systematisk styring og forbetring sikrar forsvarleg

behandling av eldre pasientar med hjerneslag, uavhengig av om årsaka til

hjerneslaget er infarkt eller bløding. Det vart fokusert på følgjande:

• observasjon, utgreiing og behandling dei første 24 timane etter innlegging i sjukehuset
• tidleg rehabilitering
• førebygging av komplikasjonar som lungebetennelse og trykksår
• førebygging av nye hjerneslag

5. Funn

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.

Leiinga er merksam på sårbare sider ved verksemda i slageininga og behandling av pasientar med hjerneslag. Dette gjeld spesielt at det til tider kan det vere ventetid i mottak for pasientar som ikkje kan få trombolysebehandling, og at pasientar blir lagt på korridor i slageininga. Tiltak for å betre tilhøva er påbegynte.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28. juni nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon Haraldsplass Diakonale Sykehus har sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

• Organisasjonskart for Haraldsplass Diakonale Sykehus 2011
• Opplysningar om tilsyn ved slagposten
• Informasjon om det totale slagtilbodet ved Haraldsplass Diakonale Sykehus
• Stillingsinstruks for seksjonsoverlege (fagansvarleg overlege)
• Oversikt over tilsette på slagposten
• Oversikt over tilsette på geriatrisk post og medisinsk dagpost
• Oversikt over fysioterapeutar, ergoterapeutar, logopedar og sosionomar
• Organisasjonskart Medisinsk service klinikk
• Organisasjonskart for Avdeling for ergoterapi og fysioterapi
• Oversikt over prestetenesta ved Haraldsplass Diakonale sykehus, ansvarsfordeling – avdelingar
• Hjerneslagbehandling i helseregion vest
• Trombolyse ved akutt hjerneinfarkt
• Sjekkliste for utgreiing og behandling ved hjerneslag
• Fysioterapiretningsline for behandling av brukarar/pasientar med hjerneslag
• Fysioterapiretningsline for undersøking av pasientar med hjerneslag ad modum Bobath
• Fysioterapiretningsline ved akutt hjerneslag
• Mal for tverrfaglege møte
• Kompetansekartlegging på sladposten november 2010
• Sjekkliste for nytilsette sjukepleiarar
• Arbeidsinstruks
• Branninstruks
• Informasjon til ny medarbeidar
• Sikkerhetsinstruks
• Fag- og personalutvikling ved geriatrisk post, poliklinikk og medisinsk dagpost
• Geriatrisk post: opplæringsprogram hjelpepleiar
• Geriatrisk post: opplæringsprogram sjukepleiar
• Geriatrisk post: kjøkkenassistent
• Oversikt medisinsk teknisk utstyr som krev sertifisering
• Presentasjon av Geriatrisk seksjon
• Fallføebygging ved Haraldsplass Diakonale Sykehus – geriatrisk
• Revisjonsrapport beredskap og evakuering
• Tilsynsrapport frå Bergen brannvesen

Informasjon om slagposten, e-post med vedlegg 23. mars 2011

• Velkomen til slagposten
• Rutinar for dagvakt
• Rutinar for nattevakt
• Arbeidsoppgåver for gruppeleiar
• Obligatoriske sjekkpunkt i samband med previstitt
• Prosedyre når ny slagpasient kjem til posten
• Sjukepleie ved akutt hjerneslag
• Sjekkliste for utgreiing/behandling ved hjerneslag
• Lommeutgåve – akutt hjerneslag
• NIHSS – skjema med rettleiing
• Sjukepleie til pasient med svelgvanskar
• Ernæringsstatus til slagpasientar
• Tilrådingar - oppstart ved kontinuerleg sondeernæring
• Kva skal skrivast kvar i DIPS
• Beredskaps- og evakueringsplan slagpost
• Sjekkliste ”Før det brenn”
• Sertifiseringsliste på MTU (medisinsk teknisk utstyr) på slagposten

Dokument som blei overleverte ved tilsynet:

• Oversikt over sjukepleiarar og hjelpepleiarar som er sertifiserte til å delta i actilysebehandling
• Informasjon om pasientflyt og rutinar for actilysebehandling
• Skjema som inngår i slagpakke

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• Ved tilsynet 36 pasientjournalar gjennomgått.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 12. februar 2011 til Haraldsplass Diakonale Sykehus frå Helsetilsynet i Hordaland
• Opplysningar om slagbehandling ved Haraldsplass Diakonale Sykehus, brev av 17. mars 2011 med vedlegg og e-brev 20. mars med vedlegg frå Haraldsplass Diakonale Sykehus
• Program for tilsynet, brev av 31. mars 2011 og korrigert program i e-brev 5. april 2011 til Haraldsplass Diakonale Sykehus frå Helsetilsynet i Hordaland

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Tilsynet blei utført av:
Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Jo Kåre Herfjord, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland
Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland, leiar