Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Kirurgisk klinikk, Kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi Haugesund sjukehus 19. mai og 21. juni 2011. Rapporten gjer greie for funna innan dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Kirurgisk klinikk, Poliklinikk for kirurgi og dagkirurgi, fagområdet urologi, har styring og fører kontroll med at krav i helselovgjevinga blir oppfylte på følgjande område:

Vurdering og prioritering av tilvisingar

Kontroll med ventelister

Helsehjelp blir gitt innan fastsette fristar for forsvarleg helsehjelp og tiltak for å unngå fristbrot.

Den polikliniske tilbodet innan fagområdet urologi ved Haugesund sjukehus, er sårbart. Nytilviste pasientar blir prioriterte. Ved tilsynet var det ikkje fristbrot, men det kom fram at poliklinikken ikkje kan gje tilbod til alle pasientane som skal til kontroll. Denne situasjonen har vart over tid og tilhøva er kjende for toppleiinga. Det ligg føre planar som i løpet av ½ - 1 års tid er meint å bidra til styrking av tenestetilbodet. Desse planane avhjelper imidlertid ikkje den aktuelle situasjonen der pasienttilgangen er større enn verksemda kan ta unna.

Ved tilsynet blei det påpeikt to avvik frå krav i helselovgjevinga.

1. Det er ikkje godt nok avklart korleis ansvar, oppgåver og mynde for den faglege verksemda i Kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi, fagområdet urologi, er fordelt.

2. Helse Fonna HF har ikkje sørgja for at urologisk poliklinikk, Haugesund
sjukehus har tilstrekkeleg spesialistkompetanse.

Frist for å gi tilbakemelding om tiltak som blir sette i verk for å rette avvika, er sett til 20. september 2011.

Dato: 23. juni 2011

Signe Marit Tørressen Gajek
revisjonsleiar
Anne Grete Robøle
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Kirurgisk klinikk, Kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi, fagområdet urologi, den 19. mai og 21. juni 2011.Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2. Omtale av Kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi – spesielle forhold

Kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi, Haugesund sjukehus omfattar følgjande fagområde:

Generell kirurgi og barnekirurgi, mamma/struma kirurgi, karkirurgi, gastrokirurgi, urologi og ortopedi.

Seksjonsoverlege Urologisk seksjon, som byrja 1. januar 2011, er den einaste fast tilsette legespesialisten innan fagområdet ved Haugesund sjukehus. Når denne legen ikkje er til stades, er det ingen andre legespesialistar innan dette fagområdet på sengeposten og som opererer urologiske pasientar.

Haugesund sjukehus har ikkje fast tilsett urolog ved poliklinikken. Dei siste åra har dei gjort avtale for eitt år om gongen med ein erfaren spesialist i urologi om 20 % stilling, ein fast dag kvar veke. Den noverande avtalen gjeld fram til 31. desember 2011. Fram til Helse Fonna HF bytte journalsystem 9. mai 2011 hadde denne legespesialisten ansvar for å vurdere og prioritere tilvisingar til poliklinikken innan fagområdet urologi. Etter overgang til nytt journalsystem blir alle tilvisingar scanna inn ved felles postmottak og sende til ei felles adresse ”henvisninger urologi” som alle legespesialistar innan fagområdet urologi ved sjukehuset har tilgang til.

Når legespesialisten ikkje er til stades, til dømes når helgedagar fell på den faste vekedagen, ferie eller eventuelt fråver av andre grunnar, er det ikkje spesialist i urologi ved poliklinikken.

Seksjonsleiar ved kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi og ein sjukepleiar fører kontinuerleg kontroll med venteliste til urologisk utgreiing/behandling ved poliklinikken. For å unngå fristbrot blir det kalla inn fleire pasientar, ”overbooking”, og somme pasientar blir sende til poliklinisk utgreiing/behandling ved andre helseinstitusjonar i føretaket.

Nytilviste pasientar får time samstundes som dei får informasjon om utfallet av vurdering av tilvisinga. Ved tilsynet var det ikkje fristbrot.

I 2010 var det 1604 pasientkonsultasjonar i poliklinikken, 775 av dei var nytilviste

Dei fire første månadane i 2011 har det vore 522 pasientkonsultasjonar i poliklinikken, 281 av dei var nytilviste

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 14. mars 2011

Opningsmøte blei halde 19. mai 2010

Intervju: Fem personar blei intervjua.
60 pasientjournalar blei gjennomgått 19. mai 2011

Sluttmøte blei halde 21. juni 2011

Oversikt over dokument som Helse Fonna HF, Kirurgisk klinikk, Kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi har sendt og dokumentasjon som blei gjennomgått, er gjeven i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var verksemda si styring og kontroll med at tilvisingar til Kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi, fagområdet urologi, var vurderte innan fastsette fristar og prioriterte i samsvar med retningsliner for forsvarleg verksemd. Tilsynet omfatta også kontroll med ventelister og ordningar for å sikre at pasientar med rett til prioritert helsehjelp blir tekne inn innan den tid som er vurdert som fagleg forsvarleg, og tiltak for å unngå fristbrot.

5. Funn

Ved tilsynet blei det to påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga.

Avvik 1

Det er ikkje godt nok avklart korleis ansvar, oppgåver og mynde for den
faglege verksemda i Kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi, fagområde urologi, er fordelt

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a, jf. lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ulike oppfatningar av kven som har ansvar for å styre legeressursar til poliklinikken.
  • Det er ulike oppfatningar av kva ansvar og mynde seksjonsoverlege urologi har for verksemd i urologisk poliklinikk, herunder prioriteringspraksis
  • Det gitt ulike opplysningar om kven som skal sørgje for vurdering og prioritering av tilvisingar til poliklinikken etter overgangen til nytt journalsystem.
  • Det er ikkje etablert, og det er uavklart om det skal vere rapporteringsrutinar og møteplassar for gjennomgang av drift i urologisk poliklinikk mellom t.d. seksjonsleiar urologi og seksjonsleiar i kirurgisk poliklinikk.
  • Det går ikkje klart fram i stillingsomtale for seksjonsoverlege urologi og seksjonsleiar for poliklinikken korleis fordeling av ansvar og mynde for verksemd i poliklinikken er fordelt mellom dei.

Avvik 2

Helse Fonna HF har ikkje sørgja for at urologisk poliklinikk, Haugesund
sjukehus har tilstrekkeleg spesialistkompetanse

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c, jf. lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2

Avviket byggjer på følgjande:

  • Poliklinikken kan ikkje gje tilbod til alle pasientar som er sette opp til kontroll innan fastsett tid.
  • Ein del pasientar som er sette opp til cystoskopikontroll etter cancer vesica i løpet av juni, juli og august, vil ikkje få slikt tilbod.
  • Det er opplyst at poliklinikken over tid har hatt svært marginal kapasitet som følgje av tilgang på spesialistkompetanse i høve til pasienttilgangen.
  • Poliklinikken har legespesialist ein dag for veka. Det er ingen annan spesialist som dekkjer opp ved fråver.
  • Sommaren 2011 vil det i to veker ikkje vere legespesialist ved poliklinikken.

6. Vurdering av styringssystemet

Den polikliniske tilbodet innan fagområdet urologi ved Haugesund sjukehus, er sårbart. Ansvar for styring og kontroll med verksemda, inklusive prioriteringspraksis, og for å sikre at nødvendige legeressursar er tilgjengelege, er ikkje tilstrekkeleg avklart.

Ved tilsynet kom det fram at poliklinikken ikkje kan gje tilbod til alle pasientane og at ulike kompenserande tiltak ikkje er tilstrekkelege. Det er etablert praksis å leggje til grunn at somme av dei som får time, ikkje møter. Enkelte får tilbod ved andre helseinstitusjonar i føretaket. Ventetid for pasientar som skal til kontroll kan vere lang. I samband med avvikling av sommarferie er det ikkje klart kor lenge somme må vente ut over det tidlegare avtalt tidspunkt for kontroll. Tilhøva i poliklinikken er kjende for toppleiinga. Det ligg føre planar som i løpet av ½ - 1 års tid er meint å bidra til styrking av tenestetilbodet. Desse planane avhjelper imidlertid ikkje den aktuelle situasjonen der pasienttilgangen er større enn verksemda kan ta unna.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetenestelova)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettslova)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjon og klagenemnd
  • Forskrift av 7. desember 2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokument oversende frå Helse Fonna HF, Kirurgisk klinikk, Kirurgisk poliklinikk og dagbehandling, Haugesund sjukehus

  • Organisasjonskart Kirurgisk klinikk pr. april 2011
  • Informasjon om Kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi
  • Mal – stillingsomtale for seksjon-/einingsleiar (nivå 3)
  • Mal – stillingsomtale for seksjonsoverlege (nivå 3)
  • Oversikt over tilsette ved Kirurgisk poliklinikk pr. 31. mars 201

Dokument som blei gjennomgått ved tilsynet:

60 pasientjournalar for pasientar med diagnosar R 31, C 61 og C 62 som hadde fått rett til prioritert helsehjelp før 1. mai 2011 og tilvisingar mottekne i perioden 15. april -19. mai 2011 blei gjennomgått. Det blei sett etter om tilvisingar var vurderte i samsvar med tilrådingar i prioriteringsrettleiaren for Urologi . Om pasient og tilvisande lege hadde fått tilbakemelding og om pasientar med rett til prioritert helsehjelp, hadde fått helsehjelp innan den fastsette fristen.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 14. mars 2011 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Opplysningar frå Helse Fonna HF, Kirurgisk klinikk, Kirurgisk poliklinikk og dagkirurgi, Haugesund sjukehus, brev av 5. april 2011 med vedlegg
  • Program for tilsynet, brev av 29. april 2011 med vedlegg frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Korrigeringar av program, brev av 9. mai 2011 frå Helsetilsynet i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gunnbjørg Lomeland

Sjukepleiar

X

X

X

Inger Berit Kristoffersen

Sekretær

X

X

 

Kårunn Orgland Lid

Seksjonsleiar

x

X

X

Hans Jacob Rossebø

Direktør Kirurgisk klinikk

X

X

X

Winfred Rger

Seksjonsoverlege/seksjons-leiar urologi

 

X

X

Svein Erik Kloster

Overlege

 

X

 

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Signe Marit Tørressen Gajek, seksjonsleiar, leiar
Arne Erstad, seniorrådgjevar
Anne Grete Robøle, seksjonsleiar