Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Bergen HF, Ortopedisk klinikk, Haukeland Universitetssjukehus 8. og 9. november 2011.

Tilsynet undersøkte om sjukehuset ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar forsvarleg behandling av skrøpelege pasientar, 80 år og eldre, med hoftebrot.

Det blei fokusert på følgjande:

  • ventetid frå innlegging til operasjon
  • oversikt over legemiddelbehandling ved innlegging og informasjon om legemiddelbehandling ved utskriving
  • førebygging og behandling av delir (forvirringstilstand)
  • vurdering og oppfølging av ernæringsmessig risiko
  • postoperativ oppfølging og rehabilitering.

Ved tilsynet ble det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.

Dato: 29. november 2011

Signe M. Tørressen Gajek
revisjonsleiar

Jo Kåre Herfjord
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Ortopedisk klinikk, Haukeland Universitetssjukehus, 8. og 9. november 2011. Tilsynet er eit av dei planlagde tilsyna som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i år. Det er og del av det landsomfattande tilsynet med spesialisthelsetenester til eldre i 2011 som blir utført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten§ 2. Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

I 2011 blir det gjennomført tilsyn med behandling av hoftebrot ved fire sjukehus i Helse Vest:

  • Helse Førde HF, Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling, seksjon Førde
  • Stavanger Universitetssjukehus, Helse Stavanger HF, Kirurgisk divisjon, Ortopedisk avdeling 5G
  • Helse Fonna HF, Kirurgisk klinikk, Ortopedisk seksjon, Haugesund sjukehus
  • Helse Bergen HF, Ortopedisk klinikk, Haukeland Universitetssjukehus

Tilsyna blir gjennomført av eit felles tilsynslag som er oppnemnt av fylkeslegane i Rogaland, Sogn og Fjordane og Hordaland.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynet finn grunn til å påpeike mulegheit for forbetring

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ortopedisk klinikk omfattar Kysthospitalet i Hagevik, Avdeling for ortopedisk rehabilitering, Ortopedisk avdeling og Nasjonalt register for leddproteser.

Klinikken har 268 årsverk og 119 av dei er ved Ortopedisk avdeling på Haukeland Universitetssjukehus. Avdelinga har 35 legar, 22 overlegar og 13 legar i spesialisering. I tillegg er turnuskandidatar og medisinske studentar ved avdelinga.

Ortopedisk avdeling har fem fagseksjonar og to sengepostar OT2 sør/vest og OT1 aust med til saman 60 senger. Pasientar med hoftebrot får plass på båe sengepostane, men flest på

OT2sør/vest. Avdelinga har i tillegg 7 ortopediske senger på barnekirurgisk avdeling. I tillegg er det poliklinikk og dagkirurgisk verksemd.

I 2010 blei det utført 14136 polikliniske konsultasjonar og 3504 operative inngrep. 80% av pasientane blir innlagt som øyeblikkeleg hjelp

Av dei 300 pasientane som blei opererte for hoftebrot i 2010, blei om lag 95% av dei opererte innan 48 timar. I første halvår 2011 er meir enn 85 % opererte innan 48 timer. Liggetida er kort og pasientane blir raskt utskrivne om tilhøva ligg til rette for det.

Ortopedisk avdeling brukar operasjonsplanleggingssystemet ORBIT og kan mellom anna ta ut oversikter ventetid frå innlegging til operasjon.

Nasjonalt register for leddproteser (NRL) omfattar også Nasjonalt hoftebruddregister samt Nasjonalt Korsbåndsregister. Samla utgjer dette Nasjonalt Kompetansesenter for leddproteser. Frå og med 2010 driftar avdelinga også Bamehofteregisteret. Informasjonen frå registra blir aktivt brukte i styringa av klinikken.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 14. september 2011. Opningsmøte blei halde 8. november 2011. Intervju: 11 personar ble intervjua.

44 pasientjournalar blei gjennomgått

Det ble gjennomført omvising ved ortopedisk sengepost OT2sør/vest

Sluttmøte blei halde 9. november 2011.

Oversikt over dokumentasjon som blei tilsendt i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet er avgrensa til behandling av skrøpelege pasientar over 80 år med hoftebrot som helsemessig er klassifiserte som ASA 3 eller ASA 4.

ASA 3 er pasientar med alvorleg systemsjukdom, men som blir halden under kontroll medikamentelt. ASA 4 er pasientar med alvorleg systemsjukdom som ikkje er under kontroll.

Ved tilsynet undersøkte vi om Ortopedisk klinikk sikrar at skrøpelege eldre pasientar med hoftebrot får forsvarleg behandling, avgrensa til:

  • om ventetid frå innlegging til operasjon var mindre enn 48 timar dersom tilstanden til pasienten ikkje var til hinder for operasjon innan denne tidsramma
  • oversikt over legemiddelbehandling ved innlegging og informasjon om legemiddelbehandling ved utskriving
  • førebygging og behandling av delir /forvirringstilstand
  • vurdering og oppfølging av ernæringsmessig risiko
  • postoperativ oppfølging og rehabilitering

5. Funn

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga. Det blei ikkje funne grunnlag for å gi merknader.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Ansvarsforhold i avdelinga er klare. Det blir gitt relevant opplæring innan tema som dette tilsynet omfatta. Tilsette har noko ulik kjennskap til skriftlege rutinar, til dømes rutine for kartlegging av ernæringsmessig risiko og vurdering og behandling av delir. Ved tilsynet er det likevel ikkje kome fram opplysningar som tilseier anna enn undersøking og vurdering av pasientane før og etter operasjon, er i samsvar med faglege normer.

Leiinga brukar nasjonale kvalitetsindikatorar i planlegging av drifta og har oversikt over risikoområde. Leiinga er og kjend med at etablerte rutinar for mobilisering av pasientane første dag etter operasjon, ikkje alltid blir følgde i helger og høgtider. Ordninga for melding av uønskte hendingar er kjend, men blir i varierande grad brukt. Sjølv om dette ikkje utgjer nokon umiddelbar fare for pasienttryggleiken, ventar tilsynet at leiinga vurderer nødvendige tiltak for å redusere sårbarheit i verksemda.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettslova)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart- Ortopedisk klinikk
  • Kort omtale av klinikken- PowerPoint presentasjon.
  • Namn på leiarar og namn på legar
  • Stillingsomtalar
  • Sjekkliste for nytilsette sjukepleiarar.
  • Sjekkliste for nytilsette hjelpepleiar/helsefagarbeidar
  • Oppgåver for bakvakt
  • Oppgåver for assistentlegar
  • Oppgåver for turnuslegar
  • Oppgåver for studentvakt
  • Overordna utdanningsplan 2010
  • Funksjonsbeskriving for avdelingssjukepleiar
  • Preoperative retningsliner for hoftebrotspasientar
  • Preoperative retningsliner for ernæring
  • Sjekkliste for mottak av ØH pasientar
  • Prosedyre for hoftenære brot
  • Retningsliner for fysioterapi ved proksimale femurfrakturar
  • Førebygging av delirium hos eldre
  • Røntgenmøte på ortopedisk avdeling
  • Tilstandar som treng operasjon om natta
  • Pasientansvarleg lege
  • Rutinar for pasientansvarleg lege ved ortopedisk avdeling
  • Rutinar for journalføring
  • Retningsliner for pasientar som fastar
  • Retningsliner for pre operativ faste
  • Diabetespasientar som fastar
  • Avtale om fordeling av øh kirurgi og ortopedi mellom Helse Bergen (HBHF) og Haraldsplass Diakonale sykehus (HDS)
  • Retningsliner for pasientfordeling
  • Standard for venting til Øh operasjon ved ortopedisk avdeling
  • Tal på pasientar med hoftebrot siste 6 månader med ventetid
  • Tal på pasientar over 80 med hoftebrot siste 6 månader med ventetid
  • Tal på pasientar med hoftebrot som venta over 48 timer for operasjon.
  • Informasjon om falskehalsar
  • Pre og postoperative prosedyrar
  • Opplæringsprogram
  • Tilsynsrapport frå Direktoratet for sarnfunnsikkerhet og beredskap.
  • Klinikken sin strategiplan 2008-2012.

Dokument som blei mottatt og gjennomgått under tilsynet:

  • Oversikt over alle pasientrelaterte avviksmeldingar siste året.
  • Oversikt over internundervisning for sjukepleiarar og pleiepersonellet
  • Oversikt over internundervisning for LIS legar og turnuslegar
  • Oversikt over nasjonale kvalitetsindikatorar
  • Introduksjonsprogram for nytilsette legar
  • Utskrivingsblankett Ortopedisk avdeling
  • Brev med NOUS rapport frå O. Furnes til klinikkleiinga datert 21. september
  • Brev frå O. Furnes til alle legar om rapport frå tilsyn i Drammen
  • Retningsliner for ernæringspraksis i Helse Bergen HF
  • Beredskapsplan ortopedisk klinikk

Korrespondanse mellom Helse Bergen HF og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Brev til HUS 14. september2011, melding om tilsyn
  • Brev til HUS 16. september 2011, melding om tilsyn
  • Brev frå HUS 5. oktober 2011, oversending med etterspurte opplysningar
  • Brev frå HUS 18. oktober 2011, med tilleggsopplysningar
  • Brev til HUS 27. oktober 2011, oversending av program

9. Deltakarar ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Lars Oddvar Amestad

Klinikkdirektør

X

X

X

Ove Furnes

Klinikkoverlege

X

X

X

Heid Nygard

Seksjonsleiar, fysioterapeut

X

X

X

Annette Meyer

Sekretær, stab

X

 

X

Benedikt Jonson

Lege i spesialisering

X

X

 

Truls Rokne Hanestad

Lege i spesialisering

X

X

X

Lisbeth Bang Almeland

Hjelpepleiar OT 2

X

X

X

Linda Hjortland

Ass. avd.sjukepleiar OT 2

X

X

X

Mona Oppedal

Avd. sjukepleiar OT l

X

 

X

Marit Instebø

Sjukepleiar OT 2

X

X

X

Hege Framnes

Seksjonsoverlege traumeseksjon OT

X

X

X

Georg Genius

Fagkonsulent

X

 

X

Roy Sørensen

Ass. avd.sjukepleiar OT 2

 

X

X

Turid Kjenes

Ass. avd. sjukepleiar

   

X

Anne Sissel Faugstad

Vise.adm. direktør Helse Bergen HF

   

X

Linda Hjortland

Ass. avd. sjukepleiar OT 2

X

X

X

Tilsynet blei utført av:
Jo Kåre Herfjord, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland
Bjørg Botne, seniorrådgjevar, Helsetilsynet i Rogaland
Beate Tollefsen, rådgjevar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Signe Marit Tørressen Gajek, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleiar