Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland har gjennomført tilsyn med behandling av pasientar over 80 år med hjerneslag innlagt ved Helse Bergen HF, Voss sjukehus 12. og 13. mai 2011.

Tilsynet undersøkte om sjukehuset ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar forsvarleg behandling av eldre pasientar med hjerneslag, uavhengig av om årsaka til hjerneslaget er infarkt eller bløding. Det vart fokusert på følgjande:

  • observasjon, utgreiing og behandling dei første 24 timane etter innlegging i sjukehuset
  • tidleg rehabilitering
  • førebygging av komplikasjonar og nye hjerneslag

Ved tilsynet blei det påpeikt eitt avvik frå krav i helselovgjevinga.

Rutinar for enkelte sentrale arbeidsoppgåver på sengepost er ikkje tilstrekkeleg klare og kjende. Enkelte andre rutinar er kjende, men blir ikkje alltid følgde.

Medisinsk utgreiing, diagnostikk og behandling av pasientar med hjerneslag er standardisert. Oppgåver som blir ivaretekne av fysioterapiavdelinga og rehabiliteringsteamet er svært sentrale i den tidlege rehabiliteringa. Verksemda på sengeposten er sårbar. Dette gjeld seinvakter og spesielt sundagar og helgedagar (raude dagar).

Fristen for å gje tilbakemelding om kva som blir gjort for å rette avviket blir sett til 1. september 2011.

Dato: 10. juni 2011

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Jo Kåre Herfjord
revisor

 

1.Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Helse Bergen HF, Voss sjukehus 12. og 13. mai 2011. Tilsynet er og ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Etter oppdrag frå Statens helsetilsyn blir det i 2011 gjennomført to landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenester til eldre: behandling av eldre med hjerneslag og behandling av eldre med hoftebrot.

Det blir gjennomført fire tilsyn med behandling av hjerneslag i denne regionen: Helse Førde HF medisinsk klinikk, medisinsk avdeling, Nordfjord sjukehus, medisinsk seksjon, Helse Førde HF medisinsk klinikk, Førde sentralsjukehus, avdeling for nevrologi, revmatologi og rehabilitering, Haraldsplass Diakonale Sykehus, medisinsk avdeling, slagposten og Helse Bergen HF, Voss sjukehus. Tilsyna blir utførte av eit felles tilsynslag som er oppnemnd av fylkeslegane i Sogn og Fjordane og Hordaland.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin.

Ved tilsyn blir det undersøkt

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten gir inga fullstendig tilstandsvurdering av arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2.Omtale av verksemda

Pasientar med hjerneslag som ikkje kan få trombolyse blir innlagt ved medisinsk sengepost. Denne sengeposten er inndelt i fire grupper, tre medisinske grupper og ei gruppe som også tek imot ortopediske pasientar. Etter samanslåing av medisinsk sengepost og fellespost i 2010 har medisinsk sengepost no 34 senger. Pasientar med hjerneslag blir lagt der det er plass i sengeposten.

Pasientar med hjerneslag blir raskt viste til fysioterapiavdelinga og rehabiliteringsteamet. Fysioterapeut ved fysioterapiavdelinga har vakt laurdagar. Pasientar med hjerneslag er prioriterte. Rehabiliteringsteamet tek i vare kontakten med kommunale helse- og omsorgstenester og tilviser til logoped.

Teleslag: Teleslagprosjektet blei sett i verk i 2008 og er no ein del av det etablerte behandlingstilbodet ved Voss sjukehus. Det er oppretta eigen slagtelefon og blir halde videokonferanse med nevrolog ved Haukeland Universitetssjukehus om pasientar med hjerneslag som kan vere aktuelle for trombolyse. Behandlinga blir gitt på intensivavdelinga. Pasientane blir deretter overflytte til medisinsk sengepost.

Voss sjukehus har ikkje etablert slageining. Ei arbeidsgruppe som skulle vurdere slageining blei nedsett i august 2010. Arbeidsgruppa viste til utfordringar ved sengeposten etter samanslåinga og tilrådde at det blei arbeidd vidare med desse før vidare arbeid med etablering av slagpost.

Tilsynet fekk opplyst at samanslåing av dei to postane (medisinsk post og felles medisinsk og kirurgisk post) av fleire grunnar har teke lengre tid enn venta, og at det i løpet av dette året vil bli arbeidd vidare med utgreiing av slagpost/slageining ved sjukehuset.

3.Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar

Melding om tilsyn blei sendt 4. mars 2011.

Opningsmøte blei halde 12. mai 2011.

Intervju: 17 personar blei intervjua.

Stikkprøve - pasientjournalar: 23 pasientjournalar blei gjennomgått.

Sluttmøte blei halde 13. mai 2011.

Oversikt over dokument som Helse Bergen HF, Voss sjukehus har sendt og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var behandling av pasientar over 80 år med hjerneslag. Tilsynet undersøkte om sjukehuset ved systematisk styring og forbetring sikrar forsvarleg behandling av eldre pasientar med hjerneslag, uavhengig av om årsaka til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

Det vart fokusert på følgjande:

  • observasjon, utgreiing og behandling dei første 24 timane etter innlegging i sjukehuset
  • tidleg rehabilitering
  • førebygging av komplikasjonar som lungebetennelse og trykksår
  • førebygging av nye hjerneslag

5. Funn

Avvik 1:

Rutinar for enkelte sentrale arbeidsoppgåver på sengepost er ikkje tilstrekkeleg klare og kjende. Enkelte andre rutinar er kjende, men blir ikkje alltid følgde.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd og lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje klart kor ofte nevrologisk status, måling av blodtrykk, puls, temperatur, blodsukker og O2-metning skal gjerast på sengepost.
  • Det er ikkje gitt tilstrekkeleg opplæring til alt personell som skal bruke NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) til å kartleggje nevrologisk status.
  • Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kven som har ansvar for å screene (kartleggje) svelgfunksjon og ikkje gitt opplæring i korleis slik screening skal gjerast.
  • Kartlegging av nevrologisk status og kontroll av fysiologiske parameter blir ikkje alltid utført etter innlegging på sengepost.
  • På enkelte seinvakter, sundagar og helgedagar (raude dagar) blir pasientar ikkje mobiliserte ut over endring av sengeleie. I staden for rettleiing og tilrettelegging for at pasientar kan bruke eigne ressursar i daglege aktivitetar som stell og måltid, blir oppgåvene utførte av personellet på desse vaktene.
  • Med unntak av internundervisning om utfylling av NIHSS- skjema for slagpasientar*, har rutinar ved slagbehandling ikkje vore tema i internundervisning for personell på medisinsk post siste året. Koordinator for slagbehandling på posten har førebels ikkje fått avsett tid til å ivareta funksjonen.
  • Ved leiinga sin eigen gjennomgang av drift og praksis på medisinsk sengepost er det ikkje avdekt mangelfull kjennskap til rutinar.

Kommentar: * Etter at tilsynet var gjennomført har Helsetilsynet i Hordaland fått opplyst at det hadde vore tilbod om internundervisning 12. januar 2011kl. 19.30-20.00.

6. Vurdering av styringssystemet

Voss sjukehus har ikkje slageining slik som tilrådd i nasjonale faglege retningsliner for behandling av pasientar med hjerneslag. Internt arbeid med utgreiing av oppretting av eventuell slageining er førebels ikkje fullført.

Medisinsk utgreiing, diagnostikk og behandling av pasientane er standardisert. Sjukehuset har etablert samarbeid med nevrolog ved Haukeland universitetssjukehus spesielt for vurdering av indikasjon for trombolyse, men også om andre problemstillingar som gjeld behandling av pasientar med hjerneslag. Oppgåver som blir ivaretekne av fysioterapiavdelinga og rehabiliteringsteamet er svært sentrale i den tidlege rehabiliteringa av slagpasientane.

Tilsynet har avdekt veikskap ved styringssystemet ved at rutinar for observasjon og oppfølging av pasientar på sengepost ikkje er tilstrekkeleg kjende og følgde. Verksemda på sengeposten er sårbar, spesielt seinvakter og sundagar og helgedagar (raude dagar). Når det gjeld tidleg rehabilitering og førebygging av komplikasjonar som lungebetennelse og liggesår, kompenserer arbeid som blir utført av personell ved fysioterapiavdelinga og rehabiliteringsteamet i stor grad for sårbarheit i verksemda på sengeposten.

Leiinga er merksam på at verksemda på sengeposten er sårbar, men har ikkje fanga opp at enkelte sentrale rutinar for observasjon og oppfølging av pasientar med hjerneslag ikkje var tilstrekkeleg kjende og følgde.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. juni nr. 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon Helse Bergen HF, Voss sjukehus har sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonsplan for Voss sjukehus
  • Slagbehandling – nærare informasjon om involverte sengepostar og avdelingar – pasientforløp
  • Oversikt over pasientar 80 år og eldre med hjerneslag og TIA 2006 – mars 2011
  • Oversikt over tilsette: akuttmottak, somatiske sengepostar, intensiv og fødeavdeling, medisinske legar, fysioterapiavdelinga, avdeling for rehabilitering, læring og meistring
  • Stillingsomtalar for: divisjonsdirektør, avdelingsoverlege medisinske legar, overlege, LIS lege, turnuslege, avdelingsleiar for pleieeininga avdelingssjukepleiar medisinsk sengepost, sjukepleiar medisinsk sengepost, hjelpepleiar medisinsk sengepost, avdelingssjukepleiar intensiv avdeling, avdelingsleiar støtteeininga, avdelingsleiar avdeling rehabilitering, læring og meistring, sjukepleiar, fysioterapeut, ergoterapeut og sosionom i avdeling rehabilitering, læring og meistring, sjeffysioterapeut fysioterapiavdelinga, fysioterapeut fysioterapiavdelinga, avdelingsleiar for operasjon og akutteininga, avdelingssjukepleiar akuttmottak/legevakt
  • Fullmaktsmatrise Helse Bergen HF
  • Opplysningar om tverrfaglege møte
  • Avtale mellom Helse Bergen, Voss sjukehus og Voss kommune, pedagogiske tenester om logopediske tenester
  • Informasjon/undervisning for nye turnuslegar ved Voss sjukehus vår 2011
  • Kursbevis
  • Prosjektrapport – etablering av rutinar for tidleg rehabilitering av personar med hjerneslag og rutinar for samarbeid mellom spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta i høve til denne pasientgruppa
  • Rutinehandbok for behandling og rehabilitering av pasientar med hjerneslag

Dokument som blei overleverte ved tilsynet:

  • Handtering og evaluering av (tele)slag ved Voss sjukehus

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • Ved tilsynet blei 23 pasientjournalar gjennomgått.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 4. mars 2011 til Helse Bergen HF, Voss sjukehus frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Opplysningar om slagbehandling ved Helse Bergen HF, Voss sjukehus, e-brev 11. april med vedlegg frå Helse Bergen HF, Voss sjukehus
  • Program for tilsynet, brev av 26. april 2011 og korrigert program i e-brev 7. og 11. mai til Helse Bergen HF, Voss sjukehus frå Helsetilsynet i Hordaland

9.Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Jorunn Sivertsen

Avdelingsleiar rehabilitering, læring og meistring

X

X

x

Rolf Abrahamsen

Direktør

X

X

X

Torild Løkkebø

Hjelpepleiar

X

X

X

Biljana Glodic

Hjelpepleiar

X

X

X

Arne Moen

Sjukepleiar

X

X

X

Anne Kristin Sørgård

Ergoterapeut, avdeling rehabilitering, læring og meistring

X

X

X

Gjertrud Øvsthus Skutle

Sjukepleiar

X

X

 

Åsta Syslak

Ass. kontorleiar

X

 

 

Frode Bergo

Overlege, medisinsk avdeling

X

X

X

Gunnvor Loven

Sjeffysioterapeut

X

X

X

Kjersti G. Skattum

Fysioterapeut

X

X

 

Linn De Wolfe

Avdelingssjukepleiar

X

X

X

Camilla Bondevik

Ass.lege, medisinsk avdeling

X

X

X

Eli Thomassen

Spesialrådgjevar

X

 

X

Jorunn E. Esposito

Div. controller

X

 

 

Gro Lillegraven

Ass.lege, medisinsk avdeling

X

X

X

Madeleine B. Skjelde

Avdelingsleiar somatiske sengepostar

X

X

X

Solveig Vestrheim Stene

Avdelingsleiar støtteeining

X

 

X

Olav Lødemel

Ass. direktør

X

 

X

Anita Spikkeland

Avdelingsoverlege medisinsk avdeling

X

X

X

Marte Borge

Sjukepleiar

 

X

 

Tove Gunn Eliassen

Sjukepleiar

 

X

 

Tilsynet blei utført av:

Anne Eli Wangen, fylkessjukepleiar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Jo Kåre Herfjord, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland

Anne Grete Robøle, seniorrådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland, leiar