Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Kirurgisk klinikk, Ortopedisk seksjon, Haugesund sjukehus 14. og 15. november 2011. Denne rapporten omtalar avvik som blei avdekt innan dei områda tilsynet omfatta.

Tilsynet undersøkte om sjukehuset ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar forsvarleg behandling av skrøpelege pasientar, 80 år og eldre, med hoftebrot.

Det blei fokusert på følgjande:

  • ventetid frå innlegging til operasjon
  • oversikt over legemiddelbehandling ved innlegging og informasjon om legemiddelbehandling ved utskriving
  • førebygging og behandling av delir (forvirringstilstand)
  • vurdering og oppfølging av ernæringsmessig risiko
  • postoperativ oppfølging og rehabilitering.

Ved tilsynet blei det påpeikt eitt avvik frå krav i helselovgjevinga:

Helse Fonna HF, Kirurgisk klinikk Ortopedisk seksjon, Haugesund sjukehus sikrar ikkje forsvarleg utgreiing og oppfølging av forvirringstilstand og ernæringstilstand hos skrøpelege pasientar 80 år og eldre med hoftebrot.

Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avviket er 10. februar 2012. Dato: 20. desember 2011

Signe M. Tørressen Gajek
revisjonsleiar

Jo Kåre Herfjord
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Kirurgisk klinikk, Ortopedisk seksjon, Haugesund Sjukehus 14. og 15. november 2011. Tilsynet er eit av dei planlagde tilsyna som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i år. Det er og del av det landsomfattande tilsynet med spesialisthelsetenester til eldre i 2011 som blir utført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

I 2011 blir det gjennomført tilsyn med behandling av hoftebrot ve'd fire sjukehus i Helse Vest:

  • Helse Førde HF, Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling, seksjon Førde
  • Stavanger Universitetssjukehus, Helse Stavanger HF, Kirurgisk divisjon, Ortopedisk avdeling 5G
  • Helse Fonna HF, Kirurgisk klinikk, Ortopedisk seksjon, Haugesund sjukehus,
  • Helse Bergen HF, Ortopedisk klinikk, Haukeland Universitetssjukehus,

Tilsyna blir gjennomført av eit felles tilsynslag som er oppnemnt av fylkeslegane i Rogaland, Sogn og Fjordane og Hordaland.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynet finn grunn til å påpeike mulegheit for forbetring

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ortopedisk verksemd blir utført ved tre av sjukehusa, Odda, Stord og Haugesund i Helse Fonna HF. Seksjonsleiar ved Ortopedisk seksjon Haugesund sjukehus rapporterer til direktør i Kirurgisk klinikk. Stilling for seksjonsleiar er nyleg auka opp frå 20 til 50 % stilling. Det er tilsett legar i alle stillingane i seksjonen, 5 Y2 stilling for overlege, 6 LIS-legar og tumuslegar. To revmakirurgar som har sin primære arbeidsplass ved Haugesund Sanitetsforenings revmatismesykehus, deler den halve overlegestillinga og inngår i den 7-delte vaktturnusen ved seksjonen.

Sengeposten har 36 senger fordelte på ortopedi, øyre-nese-hals, auge, kar/thorax og mamma.

I 2010 blei det utført 221 operative inngrep for hoftebrot ved Ortopedisk seksjon. Meir enn 77 % av pasientane blei opererte innan 48 timar.

I første halvår 2011 blei meir enn 87% av pasientane opererte innan 48 timar. Dette talet omfattar preoperativ ventetid ved dei tre sjukehusa, Odda, Stord og Haugesund, under eitt.

Ved tilsynet med Ortopedisk seksjon, Haugesund sjukehus var gjennomsnittleg ventetid til operasjon 21 timar for pasientar med hoftebrot, 80 år og eldre som helsemessig er klassifiserte som ASA 3 eller ASA 4.

ASA 3 er pasientar med alvorleg systemsjukdom, men som blir halden under kontroll medikamentelt. ASA 4 er pasientar med alvorleg systemsjukdom som ikkje er under kontrolL

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 29. juli 2011.

Opningsmøte blei halde 14. november 2011.

Intervju: 10 personar blei intervjua.

26 pasientjournalar blei gjennomgått

Det ble gjennomført omvising ved ortopedisk sengepost, kirurgisk midtblokk

Sluttmøte blei halde 15. november 2011.

Oversikt over dokumentasjon som blei tilsendt i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet er avgrensa til behandling av skrøpelege pasientar over 80 år med hoftebrot som helsemessig er klassifiserte som ASA 3 eller ASA 4.

Ved tilsynet undersøkte vi om Ortopedisk seksjon, Haugesund sjukehus sikrar at skrøpelege pasientar, 80 år og eldre, med hoftebrot får forsvarleg behandling, avgrensa til:

  • om ventetid frå innlegging til operasjon var mindre enn 48 timar dersom tilstanden til pasienten ikkje var til hinder for operasjon innan denne tidsramma
  • oversikt over legemiddelbehandling ved innlegging og informasjon om legemiddelbehandling ved utskriving
  • førebygging og behandling av delir /forvirringstilstand
  • vurdering og oppfølging av ernæringsmessig risiko
  • postoperativ oppfølging og rehabilitering

5. Funn

Avvik:

 Helse Fonna HF, Kirurgisk klinikk Ortopedisk seksjon Haugesund sjukehus sikrar ikkje forsvarleg utgreiing og oppfølging av forvirringstilstand og ernæringstilstand hos skrøpelege pasientar 80 år og eldre med hoftebrot

Avvik frå: Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, jf. forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 a, c, g og h, og forskrift om pasientjournal § 8.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Pasientens ernæringsmessige risiko blir ikkje vurdert slik som tilrådd i gjeldande nasjonale faglege retningsliner for førebygging og behandling av undernæring.
  • Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av undernæring, (IS-1580) frå Helsedirektoratet, var ikkje kjende.
  • Tilsette i seksjonen har ikkje fått opplæring om kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus.
  • Seksjonen har ingen etablert praksis for kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved innkomst og oppfølging av ernæringsstatus under opphaldet.
  • I enkelte journalar går det fram at fallteamet har vurdert pasientens ernæringsstatus etter operasjonen. Opplysningar om tiltak og oppfølging med bakgrunn i desse vurderingane, er ikkje dokumentert. I journalane er det elles ingen opplysningar om at ernæringsstatus er vurdert før operasjon. Det var heller ingen opplysningar om tiltak som var sette i verk etter operasjon, eller tilrådingar i epikrisar om å følgje opp ernæringstilstanden etter utskriving.
  • Tilsette i Ortopedisk seksjon kjenner i liten grad til kva som er oppgåvene til fallteamet.
  • Det er ikkje klart kven som har ansvaret for eventuell vidareformidling av fallteamets vurderingar ved utskriving av pasienten.
  • Seksjonen har ikkje etablert felles praksis for førebygging, utgreiing og behandling av forvirringstilsandar.
  • Det går i liten grad fram av pasientjournalar og epikrisar at forvirringstilstand er vurdert og utgreidd.
  • Seksjonen har ingen styrande dokument/skriftlege rutinar for kartlegging, vurdering og behandling av pasientar som er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte.
  • Seksjonen har ingen styrande dokument/skriftlege rutinar for førebygging, utgreiing og behandling av eventuelle forvirringstilstandar hos pasientar med hoftebrot.
  • Tilsette i seksjonen har ikkje fått opplæring i førebygging og behandling av forvirringstilstandar.
  • Det er ikkje etablert ordningar for systematisk gjennomgang og evaluering av drift og rutinar i seksjonen.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

I Ortopedisk seksjon, Haugesund sjukehus er den gjennomsnittlege ventetida før operasjon for pasientane som dette tilsynet omfattar, mindre enn eitt døgn. Seksjonen har etablerte ordningar for å innhente opplysningar om kva legemiddel pasientane brukar ved innlegging og gir også informasjon om legemiddelbruk i epikrisar ved utskriving. Alle pasientane blir mobiliserte etter operasjonen.

Seksjonen manglar ordningar for systematisk identifikasjon og oppfølging av tilstandar som ofte førekjem hos pasient med hoftebrot; underernæring eller ernæringsmessig risiko, og forvirringstilstand. Dette er ikkje i samsvar med norm for forsvarleg verksemd.

Det elektroniske avvikssystemet blir i liten grad brukt som føresett.

Uavklarte ansvarsforhold, manglande opplæring til tilsette, manglande rutinar og manglande ordningar for oppfølging og evaluering av verksemda i seksjonen, kan ha innverknad både på kvaliteten på helsehjelpa og pasienttryggleiken.

7. Regelverk

Oversikt over lover og forskrifter som ble anvendt under tilsynet:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettslova)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart- Ortopedisk seksjon
  • Kort omtale av klinikken
  • Namn og stilling på alle tilsette
  • Stillingsomtale for seksjonsleiar
  • Stillingsomtale for seksjonssjukepleiar
  • Stillingsomtale for kvalitetskoordinator
  • Velkommen som nyansatt - hefte for Ortopedisk seksjon
  • Prosedyre for fysioterapi
  • Rapport fra internrevisjon 2010
  • Rapport fra internrevisjon 2009
  • Vaktplan ortopedisk seksjon overlegar
  • Vaktplan ortopedisk seksjon LIS-legar

Dokument som blei gjennomgått under tilsynet:

  • Oversikt over alle pasientrelaterte avviksmeldingar siste året.
  • Oversikt over intemundervisning for sjukepleiarar og pleiepersonellet
  • Oversikt over intemundervisning for LIS-legar og tumuslegar
  • Hefte om fallrisikovurdering
  • Fallrisikiovurderingsskjema "stratify"
  • Informasjon til deg som er operert for lårhalsbrudd
  • Øvelser for hofteopererte
  • Generelle retningslinjer etter hofteproteseoperasjon
  • Oversikt over avvik frå kommunar

Korrespondanse mellom Ortopedisk seksjon og Helsetilsynet i Hordaland

  • Brev til Helse Fonna HF, 29. juli 2011, melding om tilsyn
  • Brev frå Helse Fonna HF, 30. september 2011, oversending av dokumentasjon
  • Brev til Helse Fonna HF, 6. oktober med nye datoar for tilsyn
  • Brev frå Helse Fonna HF, 3. oktober 2011, oversending av dokumentasjon
  • Brev til Helse Fonna HF, 31. oktober med oversending av program

9. Deltakarar ved tilsynet

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Berit Haaland

Klinikkdirektør

X

X

X

Øystein Gøthesen

Seksjonsoverlege/seksjonsleiar

X

X

X

Erlend Stubhaug

LIS-lege

X

X

X

EmilMohr

Kvalitetskoordinator

X

X

X

Erik Wulst

Overlege

X

X

X

Astrid Bendiksen

Seksjonssjukepleiar

X

X

X

Anne Elise Severeide

Sjukepleiar

X

X

 

Ingrid H Fagerland

Sjukepleiar

X

X

 

Renate Lien

Fysioterapeut

X

X

X

Dag Rune Sjøen Pedersen

LIS-lege

 

X

 

Tilsynet blei utført av:
Jo Kåre Herfjord, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland
Bjørg Botne, seniorrådgjevar, Helsetilsynet i Rogaland
Beate Tellefsen, rådgjevar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
Signe Marit Tørressen Gajek, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleiar