Rapport frå tilsyn med Knarvik sjukeheim, Lindås kommune 2011

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Lindås kommune, Knarvik sjukeheim 24. og 25. februar 2011. Rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innan dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Lindås kommune ved systematisk styring og forbetring sikrar at pasientar innlagt ved Knarvik sjukeheim får forsvarleg rehabilitering anten dei er tildelte korttids- eller langtidsplass.

Rehabiliteringstilbodet ved sjukeheimen manglar ein tydleg struktur. Det påverkar tilbodet og gjer det sårbart.

Ved tilsynet blei det påpeika to avvik frå krav i helselovgjevinga:

1. Ansvarsforhold er ikkje tilstrekkeleg avklarte og det manglar nødvendige rutinar for målretta tverrfagleg rehabilitering.
2. Pasientjournalar inneheld ikkje alle relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasientane og helsehjelpa.

Fristen for å gje tilbakemelding om tiltak som blir sette i verk for å rette avvika og seinare evaluere dei, er 20. mai 2011.

Dato: 21. mars 2011

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Signe Marit Tørressen Gajek
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Lindås kommune, Knarvik sjukeheim 24. og 25. februar 2011. Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Knarvik sjukeheim har tre avdelingar med i alt 73 plassar for korttids-, veksel- og langtidsopphald.

Avdelingsleiarane rapporterer til Einingsleiar for sjukeheimstenester. Det er tre sjukeheimslegar ved institusjonen. Ein lege har 40% stilling. Kvar av dei to andre har 20% stilling. Ergoterapeut er tilsett ved sjukeheimen. Sjukeheimslegar og fysioterapeutar er organiserte i helseavdelinga.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 11. desember 2010

Opningsmøte blei halde 24. februar 2011

Intervju: 11personar blei intervjua

Sluttmøte blei halde 25. februar 2011

Oversikt over dokumentasjon som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var om Lindås kommune ved systematisk styring og forbetring sikarar at pasientar innlagt ved Knarvik sjukeheim får forsvarleg rehabilitering anten dei er tildelte korttids- eller langtidsplass.

5. Funn

Avvik 1:

Ansvarsforhold er ikkje tilstrekkeleg avklarte og det manglar nødvendige rutinar for målretta tverrfagleg rehabilitering

Avvik frå: Kommunehelsetenestelova § 1-3 a, jf helsepersonellova §16 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Avviket byggjer på følgjande:

• Avdeling 2 skal ta imot pasientar som blir innlagt for rehabilitering. I praksis blir pasientar innlagt for rehabilitering også tildelte plass i avdeling 3. I begge avdelingane blir det gitt tilbod til pasientar som er innlagt av andre grunnar. Pleie, omsorg og tilsyn med andre pasientar medfører at oppfølginga av pasientar innlagt for rehabilitering til tider blir nedprioritert.
• Det er ikkje kartlagt eller vurdert kva kompetanse personellet har og kva kompetanse og ressursar som eventuelt er nødvendig å tilføre for å tilby målretta og systematisk rehabilitering ved sjukeheimen.
• Det er ikkje oppretta tverrfagleg møte og ikkje avklart kven som skal delta og korleis oppgåvefordeling skal vere mellom helsepersonell som skal medverke i vurdering, planlegging, gjennomføring og evaluering av rehabiliteringsforløp.
• Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kven som har ansvar for å vurdere funksjonsnivå, rehabiliteringsbehov og -potensiale hos pasientar som blir innlagt for rehabilitering.
• Det er ikkje etablerte praksis og rutinar for systematisk tverrfagleg vurdering av rehabiliteringsbehov og potensial hos pasientar innlagt for rehabilitering.
• Det er ikkje klart kven som vurderer om pasientar som er tildelte korttidsopphald av andre grunnar enn behov for rehabilitering, har behov for og potensiale for rehabilitering.
• Det er ikkje etablert praksis og rutinar for utarbeiding av mål, felles plan og tiltak i samarbeid mellom pasient og tverrfagleg team. Målsetting, plan for rehabilitering og tverrfagleg evaluering av tiltak som er sette i verk, går ikkje fram i pasientjournalar som blei gjennomgått ved tilsynet.

Avvik 2:

Pasientjournalar inneheld ikkje alle relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasientane og helsehjelpa.

Avvik frå: Helsepersonellova § 40, jf pasientjournalforskrifta § 8 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket byggjer på:

• Det er ikkje gitt nødvendig opplæring til alt personell som skal føre pasientjournal.
• Det er ikkje tilstrekkeleg avklart og ikkje felles praksis for kva opplysningar som skal førast.
• Informasjon om tilstand og tiltak blir formidla munnleg mellom personell som er på/går av vakt. Det er ikkje klart om alt helsepersonell har tilgang til aktuelle og relevante opplysningar i pasientjournal i høve til oppgåver det enkelte helsepersonellet skal utføre.
• Relevante opplysningar blir ikkje alltid dokumenterte. Mål og tiltaksplanar er ikkje dokumenterte.
• Oversikt over diagnosar er ikkje lett tilgjengeleg i elektronisk pasientjournal.
• Innkomststatus er ikkje alltid ført. I enkelte av journalane som blei gjennomgått, hadde det gått to veker eller meir før pasienten var tilsett av lege.
• Det går ikkje fram av pasientjournalar at det er sendt epikrise til fastlege etter korttidsopphald.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det overordna adminstrative og faglege ansvaret for verksemda ved sjukeheimen er avklart. Ansvar for dagleg pleie og omsorg av pasientar ved sjukeheimen er også avklart.

Tilsynet har avdekt at rehabiliteringstilbodet ved sjukeheimen manglar ein tydeleg struktur og at det er sårbart, spesielt i periodar med andre alvorleg sjuke pasientar i avdelingane. Innsats frå engasjerte medarbeidarar kompenserer delvis og medverkar til at pasientar innlagt for rehabilitering, betrar funksjonsevne og meistring. Avdelingane med korttidsplassar gir tilbod til pasientar med svært ulike behov for helsehjelp og omsorg. Det føreset brei fagleg kompetanse, også om rehabilitering av skrøpelege eldre, og godt innarbeidde samarbeidsrutinar.

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som tilseier at det er vurdert kva kompetanse og opplæring som er nødvendig i målretta rehabilitering. Sjukeheimen er merksam på at det er nødvendig å gje meir opplæring i bruk av elektronisk pasientjournalsystem og føring av pasientjournal. Opplæring blir sett i verk denne våren.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. november 1998 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå Lindås kommune knytt til den daglege drifta og andre forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet.

• Brev av 11. januar 2011 med vedlegg:
• Organisasjonskart for Lindås kommune
• Organisasjonskart for eining sjukeheimstenesta
• Organisasjonskart for eining helsetenester
• Stillingsskildring for einingsleiar i sjukeheimstenesta
• Stillingsskildring for ass. einingsleiar i sjukeheimstenesta
• Stillingsskildring for einingsleiar i eining for helsetenesta
• Delegering av mynde til einingsleiar ved eining for sjukeheimstenester 22.12.2006
• Delegering av mynde til einingsleiar ved eining for helsetenester 28.12.2006
• Administrativt delegasjonsreglement for Lindås kommune 22.12.2006
• Leiaravtale for einingsleiar i sjukeheimstenesta , signert 20.10.2006
• Stillingsskildring for avdelingsleiarar
• Delegering av mynde som avdelingsleiar
• Handlingsrom – leiing av eining for sjukeheimstenesta
• Ansvarsområde for sjukepleiar med funksjon som arbeidskoordinator ved korttidgruppe avdeling 2
• Arbeidsskildring for sjukeheimslege ved institusjonar i Lindås kommune
• Opplysningar om Knarvik sjukeheim
• Oversikt over helsepersonell ved sjukeheimen
• Oppdatert notat for rutinar for samhandling mellom institusjonstenesta, heimetenesta og bestillarkontoret, datert 10.01.2011
• Prosedyre for å sikre relevant og samanfatta informasjon om brukar og brukar sin situasjon i høve opphald i institusjon, formålet med opphaldet, måloppnåing og vidare oppfølging i høve utskriving, sjukepleiarrapport, sjukepleiesamanfatning (ikkje datert)
• Melding om vedtak – del A og del B, melding til fastlege om opphald i institusjon
• Samarbeidsrutinar mellom heimetenesta, bestillarkontoret og institusjonstenesta, datert 28.01.2010
• Avtalar og rutinar når pasienten sjølv skriv seg ut frå institusjon, datert april 2009
• Sjekkliste, mottak av nye pasientar, datert januar 2010
• Kompetanseplan 2011
• Undervisning i sjukeheimstenesta våren 2011
• Sjekkliste for opplæring av nytilsette
• Sjekkliste for opplæring av ferievikarar/ringevikarar
• Program for opplæringsdag 2010 for ferie- og ringevikarar
• Risikovurdering journalføring
• Årshjul sjukeheimstenesta
• Mal kvartalsvis rapportering
• Handlingsprogram for sjukeheimstenesta, gjeld frå oktober 2009, skal evaluerast og oppdaterast juni 2010
• Årsmelding 2009 for pleie- og omsorgstenester
• Evaluering handlingsplan
• Oversikt over korttidsopphald 2010 og liggjedøgn ulike korttidsopphald 2010
• Tildeling av institusjonsplassar og bustader i Lindås kommune. Bestillarkontoret 2007
• Tenesteskildring korttidsopphald i institusjon med fokus på rehabilitering, datert 27. mars 2009
• Sjukeheim – avlastingsopphald – korttidsopphald – søknadsskjema
• Kvalitetssystem for Lindås kommune – journalføring i kommunen sine sjukeheimar, datert 18.12.2008
• Delprosedyre 1 - Kvalitetssystem for Lindås kommune – journalføring i kommunen sine sjukeheimar, samtykkekompetanse, datert 29.12.2008
• Delprosedyre 2 - Kvalitetssystem for Lindås kommune – journalføring i kommunen sine sjukeheimar, kopi av journal, innsynsrett, tilgang og utlevering, datert 12.01.2009
• Delprosedyre 3 - Kvalitetssystem for Lindås kommune – journalføring i kommunen sine sjukeheimar, retting og sletting, datert 12.01.2009
• Manual dokumentasjon av legeopplysning i Profil, datert 10.10.2007
• Kursdokumentasjon Profil
• Kommunefysioterapitenesta i Lindås – årleg handlingsplan
• Rutinar for fysioterapitenesta
• Skildring av fagleg nettverk i kommunen
• Oversikt over avdelingsleiarmøte 2010 der drifta blir gjennomgått

Dokument som blei lagt fram ved tilsynet:

• Meldingar om avvik
• Referat frå avdelingsleiarmøte i perioden 3. november 2010 – 9. februar 2011
• Kursplan våren 2011 – dokumentasjon – profil
• Flytskjema pasientjournal – frå søknad til utføring
• Flytskjema pasientjournal – frå vedtak til rapport

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• 21 pasientjournalar blei gjennomgått. Det blei sett etter opplysningar som tilsa at føresetnader for og behov for rehabilitering var vurdert, om målsetting og rehabiliteringstiltak var bestemt i samråd med pasient, eventuelt pårørande, om tiltaka var sette i verk og evaluerte, eventuelt justerte eller avslutta. Det blei også sett etter om utskriving var planlagt og om relevante opplysningar frå opphaldet blei sende/overførte til personell med ansvar for vidare behandling og tenester til pasientane.
• Meldingar om avvik i tidsrommet 1. januar – d.d.
• Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:
• Melding om tilsyn, brev av 11. desember 2010 frå Helsetilsynet i Hordaland
• Opplysningar om verksemda ved Knarvik sjukeheim, brev av 11. januar 2011 med vedlegg frå Lindås kommune
• Program for tilsynet, brev av 31. januar og 12. februar 2011 med vedlegg frå Helsetilsynet i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Signe Marit Tørressen Gajek
Rådgjevar Karen Reimers
Seniorrådgjevar Anne Grete Robøle, leiar