Helsetilsynet

Samandrag

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Løvåsen sykehjem, avdeling for korttidsopphald og rehabilitering, 22. og 23. februar 2011. Vi undersøkte om Bergen kommune ved systematisk styring og forbetring sikrar at pasientar innlagt ved Løvåsen sykehjem får forsvarleg rehabilitering anten dei er tildelte korttids- eller langtidsplass.

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.

Tverrfaglege samarbeidsrutinar er godt innarbeidde og det er kvalifisert personale i og tilknytt avdelinga.

Dato: 28. mars 2011

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Signe Marit Tørressen Gajek
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Bergen kommune, Løvåsen sykehjem, avdeling for korttidsopphald og rehabilitering, 22. og 23. februar 2011. Tilsynet er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Avdeling for korttidsopphald og rehabilitering, Løvåsen sykehjem blir for tida driven i mellombelse lokale til det tidlegare B-sjukehuset. Avdelinga har 26 plassar fordelte på tre grupper, korttidsopphald for rehabilitering, andre korttidsopphald og rulleringsplassar.

Dei bygningsmessige tilhøva medfører daglege praktiske utfordringar i høve til pleie og rehabilitering. Avdelinga skal etter planen flytte inn i ny institusjon om eitt års tid.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 11. desember 2010

Opningsmøte blei halde 22. februar 2011

Intervju: 11 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 23. februar 2011

Oversikt over dokumentasjon som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var om Bergen kommune ved systematisk styring og forbetring sikarar at pasientar innlagt ved Løvåsen sykehjem, avdeling for korttidsopphald og rehabilitering, får forsvarleg rehabilitering.

5. Funn

Innan dei områda tilsynet omfatta, blei det ikkje avdekt forhold som var i strid med krav i helselovgjevinga.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1998 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå Bergen kommune motteken i brev av 11. januar 2011

  • Organisasjonskart Løvåsen undervisningssykehjem
  • Personalfullmakter og arbeidsgiveransvar overfor resultatenhetsledere i etaten
  • Funksjonsbeskrivelse avdelingssykepleier Løvåsen sykehjem
  • Funksjonsbeskrivelse gruppeleder/ass. avdelingssykepleier Løvåsen sykehjem
  • Rutiner for ambulerende sykepleier
  • Delegasjon av fullmakter til ledere i Løvåsen sykehjem
  • Stillingsbeskrivelse for kommunalt ansatte sykehjemsleger
  • Legedekning ved Løvåsen sykehjem
  • Oversikt over bogruppene ved Løvåsen sykehjem
  • Oversikt over ansatte ved Løvåsen sykehjem
  • Oversikt over aktivitører ved Løvåsen sykehjem
  • Oversikt over ergo- og fysioterapeuter tilknyttet rehabiliteringsavdelingen ved B-sykehuset
  • Samarbeidsavtale - Rutiner for samhandling mellom forvaltningsenheten, Løvåsen sykehjem og hjemmesykepleien
  • Oppsummering etter møte mellom ergo- og fysioterapitjenesten og Løvåsen sykehjem korttidsavdelingene i 3. etasje
  • Bergen kommune – Metodebok for rehabilitering - døgnbasert rehabilitering
  • Introduksjonsprogram for nyansatte i Bergen kommune
  • Kompetanseplan for Løvåsen undervisningssykehjem 2009-2010 med vedlegg
  • Skjema – registrering av behov for internundervisning, kurs og videreutdanning for 2011
  • Oversikt internundervisning og deltakere 2010
  • Styringskort for aldersinstitusjoner 2010
  • Oppsummering – observert kvalitet ernæring sykehjem 2009 og 2010
  • Aktiviteten i sentrale kvalitetsgrupper pr. 310310 med vedlegg
  • Referat fra møte i sentralt kvalitetsutvalg 16. november 2010
  • Notat til sentralt kvalitetsutvalg 6. april 2010
  • Hendelse med alvorlig helseskade
  • Prosedyre avviksbehandling Løvåsen sykehjem/undervisningssykehjem
  • Saksliste møte i kvalitetsutvalget Løvåsen undervisningssykehjem 17. januar 2011
  • Organisasjon og ansvar – kvalitetsutvalget - medlemmer og mandat Løvåsen sykehjem/undervisningssykehjem
  • Statistikk avvik pr. august 2010
  • Årsrapport 2009 Løvåsen sykehjem
  • Liggedøgnstatistikk 1.01. – 31.12.2010 Løvåsen sykehjem
  • Søknadsskjem hjemmetjenester, institusjonsopphold, tilrettelagte boliger mv.
  • Kvalitetskrav for pleie- og omsorgstjenestene
  • Pasientjournal i helseinstitusjoner (sykehjem)
  • Notat 26. februar 2009 – Journalføring ved institusjonene som er med i prosjektet GBD (geriatrisk basis datasett)
  • Dokumentasjon – pålogging i profil – Løvåsen sykehjem, undervisningssykehjem
  • Dokumentasjon – sikkerhet/passord i profil - Løvåsen sykehjem, undervisningssykehjem
  • Referat fra samarbeidsmøte mellom ledelse og legene ved Løvåsen sykehjem 11. januar 2011-01-23
  • Intern korrespondanse 6. desember 2010 – Ny rutine BKdok – hendelse med alvorlig helseskade
  • Oppfølging av systemtilsyn fra Helsetilsynet og fylkesmannen
  • Standard for beste praksis beskrivelse
  • Notat 4. oktober 2010 – Oversikt over sentrale kvalitetsgrupper og nye lokale kvalitetstvalg pr. 310510
  • Lysark – Balansert målstyring i Bergen kommune – BMS som styringsfilosofi i Bergen kommune 22.-23. april 2008
  • Innkalling til møte i sentralt kvalitetsutvalg 16. november 2010

Dokumentasjon som blei lagt fram ved tilsynet:

  • Rutine for samhandling mellom forvaltningseining, Løvåsen sykehjem, hjemmesykepleien og ergo- og fysioterapitjenesten, revidert 2. februar 2011
  • Godkjent styringskort for aldersinstitusjonene 2011
  • Avviksskjema – forbedringsskjema
  • Søknad om helsehjelp i institusjon, prosedyre gyldig til 1. november 2011

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • Vi gikk gjennom 30 pasientjournalar og såg etter om det gjekk fram opplysningar som tilsa at føresetnader for og behov for rehabilitering blei vurdert, om målsetting og rehabiliteringstiltak var bestemt i samråd med pasient, eventuelt pårørande, om tiltaka var sette i verk og evaluerte, eventuelt justerte eller avslutta. Det blei også sett etter om utskriving var planlagt og om relevante opplysningar frå opphaldet blei sende/overførte til personell med ansvar for vidare behandling og oppfølging av pasientane.
  • Referat frå leiarmøte 20. desember, 3. januar , 17. januar og 14. februar 2011
  • Referat frå personalmøte 12. januar 2011

Korrespondanse mellom Bergen kommune og Helsetilsynet i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 11. desember 2010 frå Helsetilsynet i Hordaland
  • Opplysningar om verksemda ved Løvåsen sykehjem, brev av 11. januar 2011 med vedlegg frå Bergen kommune
  • Program for tilsynet, brev av 31. januar 2011 med vedlegg frå Helsetilsynet i Hordaland

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hilde Heggelien

Institusjonssjef

X

X

X

Kathrine Knutsen

Assistent

X

X

 

Randi Vågset Olsen

Hjelpepleiar

X

X

X

Therese Isaksen

Ass.avd.sjukepleiar

X

X

X

Lene Birkedal

Leiar ergo- fysioterapitenesta

X

 

X

Hedvig Taugl

Avd.sjukepleiar

X

X

X

Marte Kleppe

Sjukepleiar

X

X

X

Birger Lie

Hjelpepleiar

X

X

 

Ingrid Sampson

Rådgjevar

X

 

X

Borgny Brorstad

Ergoterapeut

X

X

X

Einar Engtrø

Sjukeheimslege

X

X

X

Tove Pedersen

Fysioterapeut/koordinator

X

X

X

Trine Raknes

Fysioterapeut

X

X

X

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Signe Marit Tørressen Gajek
Rådgjevar Karen Reimers
Seniorrådgjevar Anne Grete Robøle, leiar